Høringssvar- Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom
Nye nasjonale retningslinjer for å redusere hjertesykdom og tidlig død har vært ute på høring. Her er SpAfo Norges høringssvar.
Spondyloartrittforbundet Norge (SpAfo Norge) synes revisjon av nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom er et nødvendig arbeid, som vi gjerne vil gi innspill til.
Det overordnede målet, om at man i Norge skal redusere for tidlig død av hjerte- og karsykdommer, diabetes, kroniske lungesykdommer og kreft med 25 prosent innen 2025, er svært viktig. Vi mener imidlertid det er en pasientgruppe som er uteglemt, og som bør komme med i de reviderte retningslinjene, fordi deres risiko for hjertesykdom og tidlig død er så stor. Inkluderes disse pasientene i de faglige nasjonale retningslinjene, vil det være med på å redusere tidlig død i befolkningen.
Retningslinjen gir kliniske og praktiske anbefalinger/råd om risikovurdering, utredning av hypertensjon og hyperlipidemier, samt kartlegging av levevaner. Videre gis det anbefalinger vedrørende råd om livsstilstiltak og avveiing i forhold til behov for forebygging med legemidler.
Det som ikke er med i de reviderte retningslinjene er den oppfølgingen spondyloartrittpasienter og andre revmatikere får med tanke på risiko for hjertesykdom i forbindelse med en slik diagnose. Til sammenligning får de som får diagnosen diabetes II en helt annen oppmerksomhet med tanke på risikoen for hjertesykdom.
Flere studier har vist at pasienter med revmatisk sykdom har høyere risiko for hjertesykdom og tidlig død enn normalbefolkningen. Det viser Dr. Ivana Hollans studie, der det kommer fram at pasienter med radiografisk aksial spondyloartritt (Bekhterevs sykdom) er nesten syv år yngre enn normalbefolkningen når de har sin første bypassoperasjon. Det er nesten like tidlig som de som storrøyker.
De som har revmatoid artritt (leddgikt) har nesten en fordoblet risiko for hjerteinfarkt, og dødeligheten er 1,7 ganger høyere enn hos normalbefolkningen. For de med aksial spondyloartritt (Bekhterevs sykdom) og revmatoid artritt er også sykdommen i seg selv, alvorlighetsgraden av den og medikamentbruk med på å øke risikofaktoren ytterligere.
De mest kjente hjertekomplikasjonene er klaffefeil på hjertet, stivhet og fortykning i hovedpulsåren (artereosklerose) og hjerterytmeforstyrrelser hos bekhterevpasienter.
Andre hjertekomplikasjoner som kan forekomme hos denne pasientgruppen er hjerteinfarkt og angina pectoris (hjertekrampe). Man kan også få betennelse i hjertesekken og hjertesvikt. Det er også mer vanlig med klaffefeil hos de med revmatisk sykdom enn hos normalbefolkningen.
I følge Hollan har en tredjedel av pasientene med aksial spondyloartritt hjerterytmeforstyrrelser. Likevel er fokuset på behandling av ledd og rygg, og ikke forebygging av hjertesykdom. Hennes forskning på norske revmatikerhjerter har vekket oppsikt internasjonalt, og hun har det siste året vært i USA for å videreføre arbeidet og videreformidle sin kunnskap om emnet.
Tromsø-undersøkelsen, gjennomført av Dr. Gunnstein Bakland, har fulgt 360 bekhterevpasienter i løpet en 12-årsperiode. Han fant at hoveddødsårsaken var hjerte- og karsykdommer, fulgt av kreft- og infeksjonssykdommer.
Høy forekomst av metabolsk syndrom er også svært utbredt blant pasienter med psoriasisartritt (PsA), og henger sammen med alvorlighetsgraden av den underliggende psoriasissykdommen. Selv om psoriasisartritt i hovedsak dreier seg om betennelse i ledd og hud, har man sett at sykdommen også kan henge sammen med en moderat økt risiko for hjerte- karsykdom.
Likevel er det ikke standard å sjekke revmatikeres hjertehelse og gi forebyggende råd. Hjertesykdom blant disse pasientene er veldig ofte oversett og underrapportert, både fra pasienters og helsepersonells side. Pasientene og legene mistolker smertene i for eksempel brystet og tror det kommer av den revmatiske betennelsen. Kvinner får også atypiske symptomer, som er mye midlere. Det kan bare være ubehag i magen, tretthet og tung pust.
STØTT VÅRT FRIVILLIGE ARBEID! LES SPONDYLITTEN FOR BARE 200 KRONER I ÅRET!
Vi får høre fra våre medlemmer at de ofte selv må be om en undersøkelse av hjertet og blodårene. Mange blir ikke tatt alvorlig, hverken av fastlegen eller revmatologen.
SpAfo Norge mener derfor at en revmatisk diagnose som dette er en så alvorlig risikofaktor at det bør inn som et eget punkt i de reviderte retningslinjene. Dr. Hollan har uttalt flere ganger at revmatologene og forskere ser at det ikke er revmatismen, men hjertesykdommen som begrenser leveutsiktene til pasientene. Det må derfor jobbes mer med å forebygge slik sykdom for denne pasientgruppen.
Målgruppen for de reviderte retningslinjen er autorisert helsepersonell som kommer i kontakt med og behandler pasienter med hjerte- og karsykdom. Retningslinjen inneholder informasjon som også vil være nyttig for pasienter og deres pårørende. Vi mener målgruppen også må være helsepersonell som revmatologer og revmasykepleiere, slik at disse blir mer bevisst på pasientenes hjertehelse og forebygging av hjertetrøbbel.
Det bør legges inn en anbefaling om at denne pasientgruppen skal følges opp jevnlig med kontroller, og at de med flere risikofaktorer, som overvekt, hypertensjon etc. skal sjekkes opp av hjertespesialist minst hvert andre år. Vi mener det burde være svært lav terskel for å sende disse pasientene til standard EKG-undersøkelse – og en utvidet undersøkelse med angiografi, dersom det er flere risikofaktorer med i bildet.
Om man har angina eller tidlig hjerteinfarkt i slekten, bør man være liberal med henvisning til hjerteutredning. Det er kun på denne måten det vil være mulig å få økt fokus på et så alvorlig helseproblem i en stor befolkningsgruppe.
LES OGSÅ: Hjerteundersøkelse bør bli standard for spondylitter
Det er også viktig at revmatologen har fokus på hvilke medisiner for sykdommen som kan være med på å redusere risikoen for hjertesykdom. Det viser en studie gjort av Dr. Kristin Angel ved Aker sykehus. Pasienter som går med betennelser som skaper forkalkning i årene har en høyere risiko for hjertesykdom. Terskelen for å sette disse pasientene på medisiner som senker blodtrykket bør være lavere i slike tilfeller.
Pasientenes risiko for hjertesykdom bør også være en faktor som det tas hensyn til, når det skal avgjøres hva slags medisinsk behandling som skal gis for grunnsykdommen. Dr. Angels studie viser at pasienter som ikke har brukt biologisk medisin tidligere, får en klar bedring av karfunksjonen etter bare tre måneder med behandling.
Dr. Baklands forskning tyder på de samme, og viser at pasienter med aksial spondyloartritt (Bekhterevs sykdom) som går lenge uten medisinsk behandling løper større sjanse for et forkortet livsløp sammenlignet med normalbefolkningen.
Dette bekreftes også av Dr. Ivana Hollan, som i sine studier har avdekket at biologiske medisiner nesten halverer risikoen for hjertesykdommer hos pasienter med aksial spondyloartritt (Bekhterevs sykdom). Det er derfor viktig at denne pasientgruppen får bedre oppfølging og medisinsk behandling for grunnsykdommen.
Det bør også være fokus på hvilke medisiner som er med på å øke risikoen. Betennelsesdempende behandling med NSAIDs øker risikoen for hjerte- karsykdom. Antirevmatisk behandling, som TNF-hemmere, reduserer derimot hjerte- karrisikoen. Studier viser også at Methotrexate kombinert med folsyre reduserer hjertesykelighet med 80 prosent, og med lave doser prednisolon får man en mer gunstig effekt på hjerte- karfunksjonen.
For å sikre at retningslinjene tas i bruk i revmatologitjenesten, bør det lages informasjonsmateriell om risikoen. Den kan inneholde sjekkliste for de mest vanlige hjerteproblemene mennesker med revmatisk sykdom kan få. Det bør også være beskrevet en anbefaling om hva slags undersøkelser pasientene bør gjennomgå og når pasienten bør henvises videre til hjertespesialist.
Det bør også utarbeides informasjonsmateriell som kan deles ut til pasientene, om risikofaktorer og symptomer på hjerte- karsykdom, slik at de blir bevisst på denne risikoen og tar eventuelle signaler på alvor tidlig.
LES OGSÅ: Kjente knagger kan gi falsk trygghet
I de reviderte retningslinjene er det lagt vekt på at et av de aller viktigste helsebringende tiltakene for personer med påviste hjerte- karsykdom, eller ekstra høy risiko for slik sykdom, er å få hjelp til røykeslutt. Svært mange med revmatisk sykdom røyker. Dette vil dermed føre til at de har en enda større risiko for tidlig død. Derfor er det svært viktig at de med begge disse risikofaktorene får informasjon om den økte risikoen og hjelp til røykeslutt.
Der bør i tillegg informeres om viktigheten av kardiovaskulær trening for å forebygge hjertesykdom, samt ernæringsråd som er med på å gi god hjertehelse.
Pasienter med spondyloartritter har ofte høy smerteterskel, og kan lett feiltolke symptomer på hjertesykdom. Disse pasientene er også vant til å gå med smerter og stivhet i brystregionen, og det kan være vanskelig å skille hva som trenger oppfølging og hva som bare hører til den grunnleggende sykdommen.
Et doktorgradsarbeid fra Universitetet i Tromsø og Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse viser også at høy smertetoleranse kan forklare fravær av symptomer ved stumme hjerteinfarkt. Der hevdes det at stumme hjerteinfarkt er et skjult folkehelseproblem, som utgjør en større del av kvinners hjertesykdom sammenlignet med menn.
De fleste forbinder hjerteinfarkt med sterke brystsmerter og akutt medisinsk behandling. Men mange har gjennomgått et hjerteinfarkt uten å vite det. Siden symptomer på hjerteinfarkt kan maskeres på grunn av høy smerteterskel, eller grunndiagnosens andre symptomer, er det viktig at dette ikke overses, så pasientene kan få rett diagnose og behandling.
SpAfo Norge mener spondyloartrittpasienter, og andre utsatte revmatikergrupper, må komme innunder det som beskrives som «spesielle hensyn» med tanke på oppfølging, mål og kontroller, på lik linje med eldre mennesker. Pasienter med diabetes har egne retningslinjer for oppfølging når det gjelder hjertehelse, det burde denne gruppen ha også. Vi mener det finnes nok studier til å ta dette på alvor, og inkludere dette i de faglige retningslinjene.
SpAfo Norge ønsker derfor at det i retningslinjene tas inn under punktet Oppfølgning og mål for kontroll ved forebygging av hjerte- og karsykdom at pasienter med spondyloartritter og andre revmatiske diagnoser med høy risiko for hjertesykdom skal følges opp jevnlig fra fastlege, revmatolog og hjertespesialist, slik at det avdekkes indikasjon på hypertensjon, forhøyet kolesterol og andre risikofaktorer som kan føre til hjertesykdom.
I oppfølgingen bør situasjonen kartlegges, det bør settes mål for eventuell behandling, som bør følges opp hvert år, for å se om behandlingsmålene er oppnådd. Særlig kvinner har atypiske symptomer på hjertesykdom, og trenger derfor en ekstra opplæring og oppfølging. Dette vil kunne være med på å forebygge tidlig død, og sørge for god hjertehelse og videreføring av kunnskap om slik forebygging.
For Spondyloartrittforbundet Norge
Elisabet O. Nilsen, leder
Trine Dahl-Johansen, redaktør Spondylitten
