Spondyloartritt – anbefalinger for fysioterapi
Kunnskapen om at pasienter med spondyloartritt har økt risiko for hjerte- og karsykdom, sammen med resultater av studier som viser at de kan trene intensivt, har ført til endringer i fagprosedyrene for fysioterapi for denne pasientgruppen.
– Fysioterapi har tradisjonelt hatt fokus på symptombegrensning, spesielt med tanke på å vedlikeholde eller bedre bevegelighet og muskelstyrke, samt redusere smerter. Men de siste årene er det vist i flere studier at pasienter med inflammatoriske, revmatiske sykdommer har økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Fysioterapi for denne gruppen bør derfor også inkludere kondisjonstrening og styrketrening i den hensikt å redusere gruppens risiko for hjerte- og karsykdommer, sier Anne Christie ved Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR). Den ligger under Diakonhjemmet Sykehus i Oslo.
Hun forklarer at dette er spesielt viktig, da man har funnet at pasienter med ankyloserende spondylitt, som utgjør den største gruppen av spondyloartritter, har redusert aerob kapasitet sammenlignet med den generelle befolkning.
– Dette er bekymringsfullt tatt i betraktning gruppens økte risiko for hjerte- og karsykdom, sier hun.
Viktig kunnskap
Anne Christie er klar på at det har vært viktig å få ny fagprosedyre for fysioterapi ved spondyloartritt på plass.
– Tidligere trodde man at slik treningsbehandling (moderat til intensiv trening) kunne gi oppbluss i den revmatiske sykdommen, men nyere studier viser at slik behandling tolereres godt. På grunn av gruppens typiske sykdomskonsekvenser, slik som tilstivning av ledd i rygg og bekken, har fysioterapi til pasienter med ankyloserende spondylitt tradisjonelt hatt hovedfokus på å vedlikeholde eller øke bevegelighet. Kunnskapen om risikoen for hjertesykdom, sammen med resultater av studier som viser at de kan trene intensivt uten å øke sykdomsaktivitet, bør føre til endringer når det gjelder anbefalinger for trening som behandlingstiltak.
Fagprosedyren er utviklet av en ekspertgruppe bestående av erfarne fysioterapeuter, pasienter og forskere. Målgruppen er fysioterapeuter som møter og behandler pasienter over 18 år med spondyloartritter i alle deler av helsetjenesten. Den omhandler ikke den generelle delen av fysioterapeutens funksjonsvurdering.
Begrepet «trening» benyttes om øvelsesbehandling som utarbeides, igangsettes og følges opp av fysioterapeut.
LES OGSÅ: Når bekhterevryggen stivner
Anbefalinger
Ekspertgruppen skriver at spondyloartrittpasienter i følge internasjonale anbefalinger skal tilbys fysioterapi gjennom hele sykdomsforløpet. Kontakt med fysioterapeut bør opprettes tidlig med tanke på informasjon og rådgivning. Videre tiltak tilbys etter behov. Spondyloartritt har et svingende forløp, med betydelig variasjon i sykdomsmanifestasjoner og konsekvenser. Behandlingen må derfor være individuelt tilpasset.
Dette er hovedanbefalingene faggruppen gir når det gjelder behandling av denne pasientgruppen:
- Kontakt med fysioterapeut etableres så snart diagnosen er gitt.
- Kondisjonstrening og styrketrening, dosert i tråd med gjeldende anbefalinger, skal vurderes som del av behandlingsopplegget for å øke/bedre fysisk form og redusere risiko for hjerte- og karsykdom.
- Målet med fysioterapi er å redusere symptomer, forebygge eller begrense sykdomskonsekvenser, bedre fysisk form og funksjon, samt å opprettholde eller forbedre helserelatert livskvalitet, og deltakelse i arbeid og sosialt liv.
- Konkrete behandlingsmål utarbeides og nedtegnes av fysioterapeut og pasient i fellesskap. Målene tar utgangspunkt i pasientens sykdomsaktivitet, funksjonsnivå, motivasjon og prioriteringer. Anerkjente instrumenter og metoder anvendes for å vurdere sykdomsaktivitet, fysisk form og funksjon.
LES OGSÅ: Bekhterev – ikke bare vondt i ryggen
Tiltak
– Behandlingen skal være tilpasset den enkeltes sykdomsgrad, fysiske kapasitet og tidligere erfaringer og skal motivere til egeninnsats. Fysioterapeuten skal, i samråd med pasienten, evaluere resultatene av behandlingen og tilpasse tiltakene. Behandlingen skal være rettet mot konkrete mål og være tilstrekkelig dosert for å oppnå disse målene. Ved behov anbefales lengre tilvenning til trening, noe lettere vekter og flere repetisjoner i oppstart av behandlingen, står det i fagprosedyren.
Kondisjonstrening
Hensikten med kondisjonstrening er å øke fysisk form samt å redusere risiko for hjerte- og karsykdom. Nylig publiserte studier av høy kvalitet har funnet at kondisjonstrening, utført i tråd med gjeldende anbefalinger, bedrer fysisk form og fysisk funksjon uten at sykdomsaktiviteten øker hos disse pasientene.
- moderat intensitet (≥5 dager per uke, ≥30 min per dag, ≥150 min per uke).
- høy intensitet (≥3 dager per uke, ≥20 min per dag, ≥75 min per uke).
- kombinasjon av moderat og høy intensiv trening.
- Treningsperiode 12 – 15 uker.
Styrketrening
Selv om styrketrening er inkludert i treningsprogram for pasienter med spondyloartritt i enkelte studier, er treningen som regel ikke dosert i tråd med gjeldende anbefalinger. Det er derfor mangel på kunnskap om den spesifikke effekten av styrketrening for spondyloartrittpasientene, men det er god evidens for at styrketrening har gunstig effekt på hjerte- og karsykdom, generell helse, fysisk funksjon og form hos friske voksne og ved enkelte sykdommer.
- 2-3 dager i uken, >1 sett av 8 – 12 repetisjoner, 8 – 10 øvelser for hele kroppen.
- Treningsperiode: 12 – 15 uker.
Tøyning
- Frekvens ≥2-3 d/uke, Intensitet: hel muskellengde/lett ubehag, Tid: holde statisk tøyning 10 – 30 sek. Antall repetisjoner: 2-4 x for hver øvelse.
- Treningsperiode: 12-15 uker.
Treningsprogram med flere elementer
Det finnes mange studier som undersøker effekten av sammensatte treningsprogram individuelt eller i gruppe, hjemmebasert eller på institusjon/institutt. Programmene er sammensatt av ulike elementer (holdningsøvelser, bevegelighetstrening, generelle øvelser, øvelser for styrke og kondisjon etc.) eller metoder (Pilates etc). Flere av studiene er av god kvalitet og viser at sammensatte treningsprogram har effekt på smerte, funksjon (BASFI), bevegelighet (BASMI) og selvrapportert sykdomsaktivitet (BASDAI). Det er moderat evidens for at veiledet gruppetrening gir bedre effekt enn individuelt tilpasset hjemmetrening.
Respirasjonsøvelser
På grunn av de typiske sykdomsmanifestasjonene ved spondyloartritt har respirasjonsøvelser tradisjonelt vært et viktig fysioterapitiltak til denne pasientgruppen, men det er ikke funnet studier som eksplisitt ser på effekt av respirasjonstrening. I studiene inngår respirasjonsøvelser og pusteøvelser som deler i sammensatte treningsprogram og det er ikke mulig å skille ut effekter av de enkelte tiltakene. En studie av lav kvalitet undersøker ulike typer respirasjonstrening kombinert med skulderøvelser og bruk av spirometer. Studien rapporterer signifikant bedring i lungevolum og styrke i respirasjonsmuskulatur. Det er følgelig lav evidens for å anbefale spesifikk respirasjonstrening. Derimot er det moderat evidens for at kondisjons- og styrketrening gir økt lungefunksjon.
Balanse- og koordinasjonsøvelser
Det er ikke funnet studier som ser på effekt av balanse- og koordinasjonstrening for pasienter med spondyloartritt. Det er imidlertid høy evidens for at fysisk aktivitet og trening, tilrettelagt slik at balanse og koordinasjon utfordres (kondisjonstrening, styrketrening, Tai Chi, bevegelighetstrening etc.) har effekt på balanse hos friske voksne og ved enkelte sykdommer.
– Sammensatte treningsprogram kan anbefales for å redusere smerte og sykdomsaktivitet, opprettholde eller øke bevegelighet, balanse og generell funksjon. Programmene må ha en tydelig hensikt og være sammensatt og dosert i henhold til hensikten, står det under anbefalingene.
LES OGSÅ: Trening i varmtvann må bli tøffere
Treningsbehandling i oppvarmet basseng
Treningsbehandling i oppvarmet basseng anbefales for å redusere smerte, tretthet og stivhet, samt bidra til økt daglig aktivitet. En studie av høy kvalitet undersøker effekt av treningsbehandling i oppvarmet basseng for pasienter med spondyloartritt. Studien sammenligner trening i vann med trening på land og finner at begge behandlingene gir signifikant bedring i smerte, funksjon, stivhet, sykdomsaktivitet og helserelatert livskvalitet. Når det gjelder smerte og helserelatert livskvalitet var endringen størst i gruppen som fikk treningsbehandling i oppvarmet basseng. En pilotstudie fant samme resultater, men fant ingen forskjell i effekt mellom de to behandlingene.
En oversiktsartikkel som ser på treningsbehandling i oppvarmet basseng for pasienter med revmatoid artritt (leddgikt) rapporterer redusert smerte og økt livskvalitet etter behandling i basseng. Funnene støttes av en studie av moderat kvalitet, som fant at pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom (inkludert spondyloartritt) har redusert smerte, tretthet, stivhet og økt daglig aktivitet i perioder med treningsbehandling i oppvarmet basseng en time per uke, sammenlignet med perioder uten gruppebehandlingen.
Psykomotorisk behandling
Psykomotorisk behandling tar utgangspunkt i sammenhengen mellom sykdom/langvarige belastninger og muskelspenninger, respirasjon og følelser og har som mål å endre pasientens kroppsholdning og respirasjonsmønster samt å påvirke spenningsnivået i kroppen. Det er ikke funnet studier på effekt av psykomotorisk behandling til pasienter med spondyloartritt.
Derimot foreligger det studier av lav kvalitet som viser at psykomotorisk fysioterapi har effekt på kroniske muskelsmerter, subjektive helseplager og psykologiske symptomer. Ekspertgruppen mener derfor at psykomotorisk fysioterapi kan vurderes for å redusere kroniske muskelsmerter, subjektive helseplager og psykologiske symptomer.
LES OM PSYKOMOTORISK FYSIOTERAPI HER
Avspenningsteknikker/kroppsbevissthetstrening
Avspenningsteknikker og kroppsbevissthetstrening benyttes for å redusere smerte, tretthet og muskelspenninger. Det er ikke funnet studier som ser spesifikt på effekt av slike tiltak for pasienter med spondyloartritt, men to studier har inkludert holdningsøvelser/ respirasjonsøvelser som del av et treningsprogram for denne pasientgruppen. Disse studiene rapporterer om redusert smerte og bedret funksjon, men det er ikke mulig å skille effekter av de ulike tiltakene i treningsprogrammet.
Anbefalingen blir derfor at avspenningsteknikker og trening av kroppsbevissthet kan vurderes for å redusere smerter og muskelspenninger.
Bløtdelsbehandling
Bløtdelsbehandling (massasje og triggerpunktbehandling) benyttes primært for å redusere smerte. Det er ikke funnet studier som omfatter triggerpunktbehandling til pasienter med spondyloartritt, og det er bare funnet en studie som ser på effekt av massasje til en pasient med denne diagnosen.
Det foreligger flere studier av høy kvalitet som ser på effekt av bløtdelsbehandling som smertebehandling ved nakke- og korsryggsmerter. Disse konkluderer med at effekten er usikker, men at begge behandlingsformene kan være til hjelp for personer med spesifikke muskel- og skjelettplager, særlig i kombinasjon med treningsbehandling.
Anbefaling er derfor at bløtdelsbehandling kan vurderes for å redusere bløtdelssmerter, fortrinnsvis i kombinasjon med øvelsesbehandling.
Termoterapi
Termoterapi (varmepakning, ispakninger, parafinvoks etc) benyttes for å redusere smerter og stivhet, samt bidra til avspenning hos pasienter med revmatiske sykdommer. Studier som undersøker effekt av termoterapi til pasienter med spondyloartritt omhandler tiltak som ikke benyttes i Norge (helkropps infrarød sauna, nedsenking i gytjebad). I 2002 ble det publisert en Cochrane review på termoterapi for leddgiktpasienter. Den fant lav evidens for at termoterapi kan ha kortvarig smertelindrende effekt, og at termoterapi bør benyttes som tilleggsbehandling til treningsbehandling. Termoterapi kan derfor vurderes for smertelindring, avspenning og for å redusere stivhet, fortrinnsvis i kombinasjon med øvelsesbehandling.
BLI FAST LESER AV SPONDYLITTEN DU OGSÅ!
Elektroterapi
Transkutan Elektrisk Nervestimulering (TENS) benyttes for å redusere smerte. Det ble funnet en publikasjon som omtaler TENS til pasienter med spondyloartritt ved å referere til en studie fra 1991. Studien sammenligner virksom TENS mot uvirksom TENS og fant at det ikke var signifikant forskjell i smertereduksjon mellom gruppene. To systematiske oversikter konkluderer med at det ikke er evidens for at TENS gir smertelindring ved kroniske ryggsmerter eller ved kneartrose. Transkutan Elektrisk Nervestimulering vurderes derfor som lite hensiktsmessig for å redusere smerte.
Laserterapi
Laserterapi benyttes for å redusere smerter i muskler, senevev og ledd. Det er ikke funnet studier som omhandler laserterapi ved spondyloartritt. En systematisk oversikt fant lav evidens for at laserterapi kan vurderes for smertelindring ved leddgikt mens en annen systematisk oversikt fant at det ikke er tilstrekkelig grunnlag for verken å anbefale eller avvise effekten av laser ved ryggsmerter. En forskningsartikkel hevder at laserbehandlingen ikke er optimalt dosert i flere studier, og finner i en oversiktsartikkel at optimalt dosert laserbehandling ved tennisalbue gir smertelindring. Laserterapi vurderes derfor som lite hensiktsmessig for å redusere smerte.
LES OGSÅ: TreningsApp for bekhterevere
Ultralyd
Ultralyd benyttes for å redusere smerter i muskel- og senefester. Det er ikke funnet studier som undersøker effekten av ultralyd til pasienter med spondyloartritt eller andre inflammatorisk revmatiske sykdommer. Studier av moderat kvalitet som omhandler ultralyd ved kneartrose viser motstridende resultater. Ekspertgruppen vurderer ultralyd som lite hensiktsmessig for å redusere smerte.
Aktivitetsregulering
Balanse mellom aktivitet og hvile (aktivitetsregulering) benyttes som tiltak for å redusere utmattelse (fatigue). Det er ikke funnet studier som ser på effekt av aktivitetsregulering for pasienter med spondyloartritt. En studie fant at aktivitetsregulering har effekt på leddstivhet hos pasienter med artrose, men at tiltaket må være individuelt tilpasset.
En annen studie fant at 70 prosent av pasienter med leddgikt som gjennomførte aktivitetsregulering hadde for lav aktivitet til å nå anbefalingene for helsefremmende fysisk aktivitet. Studien konkluderer med at man bør være tilbakeholden med å anbefale aktivitetsregulering og heller fremme fysisk aktivitet og trening. Resultatene bør sees i sammenheng med studier som viser at mange pasienter med spondyloartritt ikke trener regelmessig, at mye av treningen er ved lav intensitet og at denne pasientgruppen har redusert oksygenopptak sammenlignet med kontrollgrupper.
Ekspertgruppen mener at aktivitetsregulering kan inngå i behandlingsopplegget dersom det er nødvendig for å sikre at pasientene oppnår og vedlikeholder et aktivitetsnivå som er i tråd med de generelle anbefalingene for helsefremmende aktivitet.
LES OGSÅ: Trening av magemusklene – unngå å trene hoftebøyerne
Mestring råd og veiledning
Det er ikke funnet studier som eksplisitt ser på effekten av mestringstiltak, råd eller veiledning som del av behandlingsopplegget for pasienter med spondyloartritt. Det er derimot sentralt i fysioterapeutens fagutøvelse å gi nødvendig bistand til pasientens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i arbeidsliv.
Vær oppmerksom
- Ved økt sykdomsaktivitet (hovne ledd, sterke smerter) skal pasienten henvises til fastlege eller revmatolog.
- Instabilitet i øvre nakkeledd kan forekomme. Ved behandling av nakke må dette tas med i betraktning.
- Ved økte smerter som varer mer enn 24 timer etter trening skal treningen/belastningen doseres lavere, men ikke nødvendigvis avsluttes.
