Kjeveleddproblematikk hos JIA-pasienter
Betennelse i kjeveledd hos barn og unge med juvenil idiopatisk artritt (JIA) kan gi store konsekvenser for tenner og kjeve. Tidlig diagnose, god munnhygiene og tidlig korrigering hos kjeveortoped er viktige virkemidler for å unngå feilstillinger.
Dersom kjeveleddene til de med JIA rammes av betennelse i kjeveleddene kan ansiktsveksten opphøre og medføre misdannelser i ansiktet. Vekstforstyrrelsene kan gi en karakteristisk tilbaketrukket underkjeve. Det er derfor viktig at de med JIA følges opp av tannlege jevnlig, og at tannleger er oppmerksomme på denne typen utfordringer hos JIA-pasientene.
Viktig kjennskap
Kjeveortopedene Kasper Dahl Kristensen og Peter Stoustrup har laget en oversiktsartikkel i Tannlegetidene for kollegaer om hva tannlegen bør vite om juvenil idiopatisk artritt. De deler gjerne noe av kunnskapen sin med Spondylittens lesere også.
– Kjeveleddet spiller en sentral rolle for mange pasienter med JIA. Kjeveleddgikt ses hyppig hos de med barneleddgikt, forklarer de.
– I de fleste tilfeller stilles JIA-diagnosen av barnerevmatologen, men for tannlegen er det viktig å ha kjennskap til diagnosen hos pasienter med symptomer på hode- og ansiktssmerter, da kjeveleddet kan være det første leddet som affiseres. Med cirka 1000 JIA-pasienter i Norge er det som tannlege ikke usannsynlig å ha slike pasienter blant sine andre pasienter, legger de til.
Vanlig med kjeveplager
Kasper Dahl Kristensen er kjeveortoped ved Oris Dental i Madla i Stavanger, samt forsker på Seksjon for Ortodonti ved Odontologisk Institutt, Aarhus Universitet i Danmark. Peter Stoustrup er også kjeveortoped, samt Universitetslektor ved samme danske institutt. De forteller at omtrent 30 prosent av tenåringer har kjeveplager, så differensialdiagnostikk mellom «vanlige» kjeveplager og hode- og ansiktssmerter forårsaket av JIA kan være vanskelig. For vanlige kjeveplager er muskelømhet og klikking/krepitasjon de vanligste utfordringene, mens smerter ved palpasjon av kjeveledd, samt nedsatt funksjon, er uvanlig.
Dårligere munnhygiene
Morgenstivhet i ledd generelt, hevet hudtemperatur over leddene, leddhevelser, smerter ved bevegelser, samt nedsatt funksjon og asymmetrisk åpning av munnen kan alle være symptomer på JIA. Ved slike funn bør tannlegen alltid foreta en grundig sykehistorie, samt en objektiv og subjektiv undersøkelse. Ved mistanke om en ikke-diagnostisert underliggende sykdom, bør det henvises til lege med en beskrivelse av de kliniske funnene, samt forslag til diagnose. Jo yngre barnet er ved sykdomsdebut, desto større er risikoen for at barnet utvikler problemer med kjeveleddet gjennom sykdomsforløpet.
– Pasienten bør også, om mulig, undersøkes av en tannlege med erfaring innenfor behandling av pasienter med JIA-involveringer av kjeveledd. Dessuten er det viktig kunnskap at JIA-pasienter i gjennomsnitt har en dårligere munnhygiene enn friske i samme aldersgruppe. Det anbefales derfor å kontrollere pasientene hyppigere og innføre et høyere nivå av forebygging, med blant annet ekstra motivasjon og instruksjon i munnhygiene, fissurforseglinger for å forebygge karies, bruk av fluor og så videre.
LES MER OM JUVENIL SPONDYLOARTRITT HER
Tidlig diagnose er viktig
JIA-diagnosen gis når det er avdekket nedsatt mobilitet og leddsmerter av lengre enn seks ukers varighet hos barn og unge under 16 år. Slik kjeveleddgikt medfører ofte, men ikke alltid, endringer i det de på fagspråket kaller craniofacial vekst, altså vekstforstyrrelser i ansiktet. Dette kan endre symmetrien i ansiktet og vil påvirke tannstilling og tyggefunksjon.
– Tidlig diagnostikk er viktig for prognosen av behandling av kjeveleddgikt. Behandlingen av JIA-pasientene er en oppgave som ivaretas av spesialister innen mange fagfelt, blant annet revmatologisk pediatri, oftalmologi (læren om sykdommer i øyet), kjeveortopedi, radiologi, barneortopedi, samt av fysioterapeuter.
Til tross for nye behandlingsmetoder for leddbetennelse, og aggressiv medisinsk behandling med god effekt, forteller kjeveortopedene at man ofte finner tegn til inflammasjon på kontrastforsterket MR-skanninger av kjeveleddene.
– Det har vært foreslått at kjeveleddet er mer behandlingsresistent enn andre perifere ledd. Hvorvidt disse diagnosene, basert utelukkende på kontrastforsterket MR, virkelig viser en sann inflammasjon debatteres i fagmiljøene, da det er mulig at det diagnostiseres for mange pasienter ved denne metode, forklarer de.
LES OGSÅ: Du kan få refundert deler av tannlegekostnadene
Forandringer i kjeveledd
Forandringer i varierende grad av leddhodet i kjeveleddet anslås å være til stede hos 30-60 prosent av JIA-pasientene. En enda større andel av pasientene har generelle inflammasjoner i kjeveleddet.
– Det er vanskelig å fastsette presist hvor stor andel det er snakk om, da studiene som er gjennomført har ulike størrelser, pasientene har ulik alder og hvor lenge de har hatt JIA varierer. De diagnostiske metodene og oppfølgingstid er også ulike, forklarer de.
En norsk langtidsstudie gjennom 27 år (Arvidsson et al.) fant at forekomsten lå på mellom 70 og 75 prosent.
– Det tallet er nok mer korrekt enn tall fra de mindre studiene. Det er dog ikke alle disse pasientene som vil ha problemer med kjeveleddene. Videre viser undersøkelser at vekstforstyrrelser av underkjeven kan forekomme uten radiologisk synlige forandringer av selve kondylhodene. Tidligere ble de patologiske forandringene kaldt «erosjoner», men i dag er det mer oppfatningen at hos barn i vekst er det sannsynligvis ikke så mye erosjoner vi ser, men heller en endret vekst/utvikling, forklarer de, og legger til;
– Det er bare en svak sammenheng mellom MR/radiologiske funn og kliniske symptomer for kjeveleddinvolvering ved JIA. Derfor er bildediagnostikk veldig viktig for å få en korrekt diagnose. Symptomene er ofte manglende eller svake, og kun 20 til 30 prosent har symptomer og nedsatt gapeevne.
Hos cirka en tredjedel av pasientene med affeksjon i kjeveleddet vil involveringen bare være på en side.
– Dette kan medføre en asymmetrisk vekst, noe som er vanskelig å korrigere ved senere kjeveortopedisk og/eller kirurgisk behandling, forteller de.
Langvarig og komplisert
Behandlingen for å korrigere diverse forandringene i kjeven kan bli både langvarig og komplisert. Kjeveleddforandringene kan blant annet gi JIA-pasientene et karakteristisk «Bird-face»-utseende, med tilbaketrukket underkjeve.
Ved Universitet i Oslo har de opparbeidet et unikt pasientmateriale over mange år, og langtidsstudier derfra har vist at kjeveleddinvolveringer er hyppige og at forekomsten øker med alderen, men også at det er en mulighet for forbedringer hos noen pasienter. Dessuten er vekstforstyrrelsene meget individuelle, og selv om det har vært tidlig betennelse i kjeveledd, kan det forekomme normal vekst.
– Diagnostisering og tidlig oppstart av behandling er av essensiell betydning for den langsiktige prognosen. Dette gir kjeveortopeden en mulighet for vekstadaptasjon i den juvenile vekstperioden, så de samlede vekstforstyrrelsene reduseres. Dermed kan senere kjeveortopedisk korrigering, og muligens kombinert kjeveortopedisk/kirurgisk behandling begrenses, eller til og med unngås. Der pågår en stor studie nå med relevante fagmiljøer (bl.a. radiologi, kjeveortopedi, pedodonti og pediatri) på universitetene i både Bergen, Trondheim samt Tromsø nå som blant annet går på diagnostikk, oral helse og ansiktsvekst hos pasienter med JIA.
LES OGSÅ: Bekhterev og tannkjøttbetennelse
Smertelindring er viktig
Hos pasienter med hode- og ansiktssmerter er smertelindring viktig, da smertereduksjon normaliserer muskelfunksjonen, som er en forutsetning for normal vekst. Den medisinske behandlingen foregår i legeregi, mens kjeveortopeden kan benytte individuelt tilpassede behandlingsmuligheter, som ulike typer skinnebehandling.
– Det er viktig at pasientene blir fulgt opp og at adekvat medisinsk behandling tilbys. En allmenntannlege kan i perioder med akutte funksjonsproblemer/symptomer tilby behandling med en hard bittskinne for symptomlindring, samt henvise til relevant lege eller annen spesialist for ytterligere behandling. Dessuten skal man være oppmerksom på at munnhygienen ofte er dårligere enn hos jevnaldrende. Derfor bør det være økt fokus på forebyggende tiltak i den offentlige tannhelsetjenesten, råder de.
De antar at også fysioterapi kan tenkes å ha en positiv effekt på leddmobiliteten og de muskulære symptomene. Det vil kunne normalisere funksjonen av kjeveleddet, men det finnes ingen publikasjoner omkring effekten av fysioterapi for de med JIA og kjeveleddproblematikk. Det er nå satt opp en studie i samarbeide mellom Hospital of Sick Kids, Harvard University, USA og Seksjon for Ortodonti i Aarhus angående dette.
Dekkes behandlingen?
I Norge er kjeveortopedisk behandling forbundet med kostnader for pasientene. Ved kjeveleddinvolvering ved JIA og behandling av dette kan kjeveortopeden plassere pasienten i HELFOs takstgruppe 8-A2 (ervervet craniofacial lidelse). Det innebærer hundre prosent refusjon i forhold til HELFO sine takster.
– Det vil likevel ofte være en utgift for pasientene i form av et mellomlegg mellom honorartakstene til HELFO og den enkelte kjeveortopeds honorarer. Pasienter med JIA og feilbitt, som ikke direkte kan relateres til JIA, vil bli plassert i HELFO-gruppene som andre pasienter, forklarer de.
STØTT VÅRT FRIVILLIGE ARBEID – BLI MEDLEM AV SPAFO NORGE
Internasjonalt samarbeid
For å undersøke effekten av behandlinger på inflammasjonskontroll, symptomlindringer og kjeveleddvekst er det satt i gang studier både nasjonalt og internasjonalt. Kasper Dahl Kristensen og Peter Stoustrup samarbeider med forskere fra blant annet Oslo og Tromsø, og er medlemmer av et internasjonalt nettverk kalt TMJaw. I fellesskap arbeides det aktivt med multisenterstudier innen etiologi, diagnostikk og behandling av kjeveleddinvolveringer ved JIA. Dette gjør de for å øke kvaliteten på forskningen, noe de har holdt på med det siden 2010.
– Siden oppstarten har det vært holdt en rekke europeiske møter, hvor det har vært arbeidet med å oppnå enighet om behandlingsstrategier, og å måle effekten av disse behandlingene. Samarbeider som dette er helt essensielle for å imøtekomme kravene til evidensbasert praksis og gode kvalitetsstandarder innen kompliserte sykdommer og pasientforløp som dette. Derfor er en sentralisering av behandlingstilbudet, også for behandling av kjeveleddene, et viktig element i det å tilby pasientene best mulig behandling og oppfølging, sier de.
Artikkelen sto første gang på trykk i Spondylitten 3-20. Det er kun noen av artiklene fra bladet som legges ut åpent på nett. Dersom du vil lese alle artikler kan du melde deg inn i Spafo Norge via denne lenken. Da får du også tilgang på tidligere utgivelser av Spondylitten i vårt digitale arkiv.
