MR: Viktigste verktøy for å sette AxSpA-diagnosen
Før MR ble tatt i bruk var det ikke så enkelt å stille en diagnose som dette, sier Dr. Bakland. Da så man kun etter forandringer forenelig med det som da var klassifikasjonskriteriene for Bekhterevs sykdom (anklyoserende spondylitt). Det gikk altfor lang tid før diagnosen var på plass for mange. På den tiden var ikke diagnoseverktøyene så gode, og for få sykdomstilfeller ble oppdaget, forklarer han.
Ingen avkrysningsøvelse
I 2009 kom det hjelp til diagnostikk. Det kalles ASAS-kriteriene, og lister opp en rekke trekk som forbindes med spondyloartrittsykdom. Spondyloartritt (SpA) er samlebetegnelsen på flere diagnoser med lignende symptomer og trekk. Der finner vi både det som i dag kalles radiografisk aksial spondyloartritt (ankyloserende spondylitt) og det som kalles ikke-radiografisk aksial SpA. I tillegg favner denne gruppen diagnoser som reaktiv artritt, psoriasisartritt, udifferensiert spondyloartritt, enteroassosiert artritt (Crohns sykdom og ulcerøs kolitt med leddplager) og barn og unge med artritt (juvenil artritt).
Noen av de viktigste punktene i klassifikasjonskriteriene er at pasienten var under 45 år da symptomene startet, at ryggsmertene har vart i mer enn tre måneder og at man oppfatter smertene som typisk inflammatoriske. Så ser revmatologene etter typiske trekk som kan oppstå ved denne typen muskel- og skjelettsykdom. Det holder imidlertid ikke å bare se på disse SpA-trekkene. (Se faktaboks)
– Dette er ingen avkryssingsøvelse. Det er viktig å begynne med blanke ark. Det blir feil å begynne på toppen av listen og gå nedover. Når vi diagnostiserer må vi bruke alle verktøyene vi har. Funn på MR er da bare ett av flere kriterier man må vurdere, og det er viktig å bruke alle opplysninger for å få et helhetlig bilde, sier han.
Dr. Bakland føyer til at det var viktig at man fikk på plass de nye klassifikasjonskriteriene i 2009, men MR var allerede i bruk som diagnoseverktøy.
– Jeg mener det er det viktigste verktøyet vi har i utredning av pasienter med mulig axSpA, sammen med sykehistorien, sier han.
Hele ryggsøylen
Det går fint an å sette en axSpA-diagnose med bakgrunn i klassiske røntgenbilder og kriteriene som gjelder for hvilken grad av forandringer som skal til for at det er snakk om ankyloserende spondylitt. Altså den radiografiske varianten. Det kan imidlertid ta flere år før slike forandringer på iliosakralleddene (IS-ledd) i bekkenområdet vises i så stor grad at det regnes som et sikkert funn. Det er også usikkerhet knyttet til tolkningen av klassisk røntgen, for de er kun enkelt å tolke når sykdommen er kommet langt i forløpet.
Dr. Bakland forklarer at det som menes med funn på IS-ledd kan være alt fra skader på bein/skjelett, til fettdannelser i beinmarg, sammenvoksinger mellom ledd og aktiv betennelse.
– Det som kan oppstå etter en betennelse i IS-leddene er fettdannelse og skader, men IS-ledd kan også ha forandringer på grunn av slitasje og belastninger. Når det gjelder kvinner er det viktig å vente opptil ett år etter fødsel med å ta MR for utredning av spondyloartritt, fordi forandringer i bekkenet etter graviditet kan gjøre det vanskelig å tolke bildene riktig, forklarer han.
Dersom man er i tvil om funn på IS-ledd er forenelig med en axSpA-diagnose bør det tas bilder av hele ryggsøylen.
– Da ser man etter typiske funn i ryggvirvlene og overgangen mot ribbeina, for å kunne sette en riktig diagnose, sier han.
MR før henvisning videre
Bildediagnostikk er ikke nok alene for å sette en sikker diagnose. Sykehistorien er helt sentral. Det er også viktig å gjøre kliniske undersøkelser av pasienten, og ta blodprøver som avdekker om betennelsesprøver er forhøyet ved sykdomsaktivitet. MR er likevel en essensiell del av det å fastsette diagnosen aksial spondyloartritt.
– Opplæringen av de som gjennomfører MR-undersøkelser og tolker denne typen bilder har blitt bedre. De private aktørene har blitt flinkere, spesielt de som jobber med dette til vanlig, sier han.
Dr. Baklands erfaring er at flere burde undersøkes med MR, før de henvises videre til revmatolog.
– For pasienter hvor sykehistorien gir mistanke om spondyloartritt, må det tas MR av de aller fleste. Det vil derfor oftest være riktig for fastlege å henvise til MR, sier han.
Vanskelig å bli trodd
– Jeg tror ikke fastleger mistenker sine pasienter for å lyve eller finne på symptomer. Det betyr ikke at pasienter ikke kan oppleve at det er vanskelig å nå frem med beskrivelsen av sine symptomer. Det kan føre til at man ikke blir sendt videre til undersøkelse med MR og/eller røntgen. Fastlegene er førstelinjen som pasientene møter, derfor trenger de kunnskap om de klassiske symptomene på axSpA for å avgjøre hvilke pasienter som bør henvises videre til MR, legger han til.
Dr. Bakland mener at kunnskap når det gjelder tolking av MR-bilder må bli enda bedre.
– Samtidig er det viktig å få ut mer kunnskap om axSpA og andre lignende tilstander blant legene. Det er også en teknisk utvikling her som vil ha betydning. MR-maskinene blir stadig bedre. Det samme gjelder kunnskap om de ulike forandringene som kan påvises i IS-leddene. Dette vil også gjøre diagnostikk lettere, sier han.
Selv om det er viktig å få på plass en diagnose er det også viktig at den diagnosen som blir satt er korrekt.
– Det å få en feil diagnose er heller ikke bra for pasienten, for det er konsekvenser i forbindelse med å få en feil diagnose. Da får ikke pasienten riktig behandling, noe som ikke er bra. Feilbehandling kan ha bivirkninger og føre til prognosetap, og samtidig er det en unødvendig kostnad, sier han.
Se forskjellen
Men hvordan kan man være sikker på at man har satt en riktig spondyloartrittdiagnose? Og hvorfor har friske mennesker også positive funn på IS-ledd? Det jobber forskerne med å finne ut av. I nyere studier har de undersøkt mennesker uten spondyloartrittsykdom, og likevel funnet forandringer på IS-leddene ved undersøkelse med MR-maskin. De har studert funn gjort hos ishockeyspillere, sprintere og militærrekrutter som har gått på marsj. Det kan høres litt rart ut at man gjør nettopp det, men forskerne ønsker å se nærmere på om det er forskjeller på funnene gjort hos friske, aktive mennesker og de som har spondyloartritt.
– Det å kunne se forskjellen på de som har fått forandringer på IS-ledd etter å ha drevet aktivt med idrett, kontra de som har skader som følge av en inflammatorisk sykdom som axSpA er viktig. Det vil gi oss mer lærdom om hva man skal se etter for å kunne sette riktig diagnose. Det vil rett og slett føre til at vi blir bedre til å tolke MR-bilder, sier han.
Bruke totalpakken
Dr. Bakland mener det fremover er behov for mer opplæring på dette med MR- og røntgenbilder. Det gjelder både fastlegene og revmatologene.
– Det er også behov for økt kunnskap når det gjelder å benytte totalpakken med vurdering av typiske symptomer, se de oppimot funn på MR og røntgen, samt resultatene fra de kliniske undersøkelsene. Diagnostisering er ikke bare et skjema vi skal krysse av på. Som revmatologer har vi også viktig erfaring når det gjelder å fastsette diagnose, og vi trenger å bruke hele spekteret av verktøy vi har til rådighet, avslutter han.
ASAS-kriterienes SpA-trekk:
