Trenger revmapasienter en tredje vaksinedose?

17. september 2021 / Nytt & Aktuelt

Tekst: Trine Dahl-Johansen

Det er hektiske dager for overlege og forsker Guro Løvik Goll. Revmatologen jobber både som revmatolog ved revmatologisk avdeling på Diakonhjemmet sykehus og som leder av den store norske forskningsstudien Nor-vaC. Den undersøker den immunologiske responsen hos revmatiske pasienter på immundempende medisiner, etter at de har blitt vaksinert mot viruset SARS-CoV-2. Det er inkludert 1694 pasienter i studien. I skrivende stund har ikke alle mottatt vaksinedose nummer to, men 1165 pasienter er så langt fullvaksinert og har gitt blodprøver til studien.

Følges opp i fem år

– De fleste får kun målt sin antistoffrespons, men omlag 200 pasienter tar utvidede prøver for en grundigere karakterisering av immunresponsen etter vaksinering. Det blir tatt blodprøver til analyse av immunresponsen før vaksinering av alle deltagerne, og så to til fire uker etter vaksinedose nummer to. Pasientene vil bli fulgt opp jevnlig i inntil fem år, for å følge hvor god beskyttelse vaksinen gir over tid, forteller Dr. Goll. Hun legger til at det i tillegg er inkludert 1100 friske sykehusansatte fra Diakonhjemmet sykehus og Oslo Universitetssykehus i studien, slik at forskerne har et sammenligningsgrunnlag. Dette er et stort datamateriale, så resultatene som kommer fra studien vil gi et godt bilde på hvordan vaksineresponsen er for denne gruppen pasienter.

LES OGSÅ: Disse tilbys nå en tredje vaksinedose

De fleste har bra respons

De siste månedene har det vært mye oppmerksomhet rundt manglende effekt av koronavaksinen for de som bruker immundempende medisiner. Medieoppslag har ført til at mange har blitt bekymret for om de er godt nok beskyttet. For hos enkelte pasienter som bruker immundempende medisiner er det påvist svak eller manglende antistoffrespons etter to vaksinedoser.

– Det er kjent at pasienter som er immunsupprimerte med medikamenter kan ha svekket effekt av pneumokokk- og influensavaksine, derfor undersøker vi nå nærmere om disse pasientene kan ha redusert beskyttelse av vaksine mot andre infeksjonssykdommer også, sier hun.

Dr. Goll forklarer at Nor-vaC-studien ble startet fordi det fantes så lite kunnskap om vaksinerespons hos de som bruker medisiner som demper immunforsvaret.

– Vi har lært en del underveis, og nå begynner vi å se noen foreløpige resultater. Det er blant annet at de aller fleste revmapasienter som bruker immundempende legemidler har bra vaksinerespons, selv om revmapasientene i gjennomsnitt har noe lavere antistoffnivåer enn det friske har. Våre studier viser at 80 til 85 prosent har hatt tilfredsstillende respons på vaksinen. Vi jublet over dette da tallene var klare på sensommeren, for vi hadde fryktet at det skulle være mye dårligere, innrømmer hun.

Her finner du oppdatert informasjon på norsk om COVID-19 og inflammatoriske revmatiske sykdommer

Medisiner og alder

Selv om de aller fleste har vist seg å ha god vaksinerespons er det noen som ikke har det.

– Vi visste fra før at alder kan spille en rolle når det gjelder vaksinering. Jo eldre vi blir, jo dårligere respons kan vi ha. Noen medisiner har også vist seg å føre til en dårligere vaksinerespons. Det gjelder blant annet den biologiske medisinen med virkestoffet rituximab (MabThera), som brukes i behandling av revmatoid artritt. Vi har gjort analyser for å finne ut hvilke medisiner som kan ha betydning for vaksineresponsen, forteller hun.

De foreløpige resultatene ble presentert under den skandinaviske revmatologikonferansen SRC i Ålesund i begynnelsen av september. De viser at de fleste som bruker TNFalfa-hemmere er godt beskyttet med vaksinen. Det samme gjelder de som bruker andre biologiske eller JAK-hemmere.

– Vi ser at de som bruker JAK-hemmere har litt dårligere respons enn de som bruker TNFalfa-hemmere, men det er ikke veldig stor forskjell. 70 til 75 prosent av de som bruker JAK-hemmere har vist seg å ha god antistoffrespons, men vi har et lite datamateriale for denne pasientgruppen med bare 30 til 40 pasienter, forklarer hun.

God respons med metotreksat

Dr. Goll legger til at de har få pasienter som kun går på kortison, og at det er veldig få med i studien som er på høydosebehandling med dette legemiddelet, men at de som behandles med lave doser med kortison ser ut til å ha adekvat antistoffrespons.

– Når det gjelder de som bruker metotreksat ser tallene mye bedre ut enn vi fryktet. 80 til 85 prosent har hatt god antistoffrespons, sier hun, og legger til at tallene fra Nor-vaC samsvarer bra med studier fra utlandet, blant annet noen av de Spondylitten skriver om på de neste sidene i denne utgaven.

– Det er flere ulike studier, som har sett på materialet på litt ulike måter. Likevel har de ganske like resultater. Det er fint for både pasienter, behandlere og helsevesenet generelt å vite at de aller fleste har helt ålreit respons fra vaksinen, sier hun.

Boosterstudie

Det betyr ikke at de som har dårlig respons har blitt glemt. Diakonhjemmet sykehus har lagt til en ny understudie, der det skal evalueres om en tredje dose øker antistoffresponsen etter vaksinering for disse pasientene.

– Vi har ekstraordinært fått frigjort noen vaksinedoser for å gi disse en tredje dose. I august fikk 140 pasienter i Nor-vaC studien en såkalt boostervaksine. De var blant de aller første i Norge til å få en tredje vaksinedose, etter at de fikk påvist svak eller manglende antistoffrespons, forteller hun.

De kartlegger også hva slags sammenheng den manglende responsen har med alder, medisinering og andre forhold. Det er også svært viktig å undersøke hva slags nytte immunsupprimerte pasienter har av en slik boosterdose.

– I slutten av september vet vi sannsynligvis hvordan en tredje dose har fungert for de i denne delen av studien vår. Vi i fagmiljøene og Nor-vaC har tett dialog med Folkehelseinstituttet (FHI). De følger nøye med og etterspør resultatene jevnlig. Revmapasienter på immundempende legemidler er på radaren deres, med tanke på en mulig tredje dose – og hvem som i så fall skal ha den. Dette er en pågående dialog mellom FHI og fagmiljøene. Det virker som FHI gleder seg til resultatene våre er klare, og at de kommer til å bruke resultatene som en del av sin beslutning fremover, sier Dr. Goll.

For det er ikke bare å gi en tredje vaksinedose til alle på immundempende medisiner. Det er vaksinemangel på verdensbasis, og nå skal norske ungdommer i alderen 16 og 17 år vaksineres. Dermed må det gjøres en prioritering mellom ulike grupper.

– Det er likevel viktig at immunsupprimerte pasienter drøftes, og at vi er i dialog med tanke på å gi noen en tredje dose, særlig de som behandles med rituximab, sier hun.

Mindre bekymringer

En av dem som har fått en boosterdose med koronavaksine i Nor-vaC-studien er Hege Thorén. Hun har juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt) og har prøvd ulike immundempende medisiner i løpet av to tiår. De to siste årene har hun brukt Olumiant (baracitinib), som er en av de nye JAK-hemmerne. Hun forteller at behandlingen har hatt god virkning på energi- og smertenivå. Utover det har den hatt ganske varierende, og ikke optimal, effekt. Som yrkesaktiv småbarnsmor har koronapandemien også vært utfordrende for henne.

– Det å ha ansvar for barn som skal ha et mest mulig normalt og sosialt liv, og samtidig måtte begrense min egen sosiale omgang for å beskytte meg mot smitte, har vært vanskelig å kombinere innimellom. Da jeg leste på helsenorge.no at jeg kun hadde lavt nivå av antistoffer etter to vaksinedoser, ble jeg veldig bekymret. Derfor er jeg nå glad for muligheten til å få denne tredje dosen, slik at hverdagen forhåpentligvis kan normaliseres for meg igjen etterhvert, sier hun.

Krevende analyser

Dr. Guro Løvik Goll forklarer at det er flere ting man må tenke på når det gjelder vaksinerespons, for det er ikke bare mengden antistoffer som har betydning.

– Effekten av en vaksine kan måles på flere måter. Det ene er beskyttelse mot å få faktisk sykdom. Det andre er å måle hvor mye antistoffer som dannes etter vaksinering, men dette gir ikke hele svaret på hvordan vaksinen virker. En slik vaksine virker på mange måter i immunsystemet. Man kan ha immunologisk beskyttelse i noen grad, også uten noe særlig antistoffer, men slik beskyttelse er vanskelig å måle. T-cellene aktiveres også ved slik vaksinering, og den responsen vet vi lite om foreløpig, forklarer hun.

Det er nå tatt prøver av 200 av deltagerne i Nor-vaC-studien for å analysere dette.

– Disse analysene tar tid, og de er krevende å analysere. Enkeltceller isoleres fra blodprøven og så tester forskningslaboratoriet på Immunologisk avdeling på Rikshospitalet hvordan disse cellene oppfører seg sammen med viruspartikler. Foreløpig finnes det noen få utenlandske studier på T-celler, med lite datamateriale, men de antyder at vaksinen i noen grad kan føre til T-celleaktivering også hos de med liten antistoffrespons. I så fall er det veldig gledelig, fordi det tyder på at mennesker uten så mye antistoffer likevel kan ha immunologisk beskyttelse. Dessverre er det ennå for tidlig til at vi kan konkludere noe rundt dette, legger hun til.

LES OGSÅ: Bør SpA-pasienter vaksineres mot COVID-19?

Antistofftesting hos fastlegen

Etter at det ble kjent at enkelte kan ha dårlig antistoffrespons på vaksinen har en del revmatikere på immundempende medisiner gitt uttrykk for at de har bedt fastlegen om å teste mengden antistoff, eller at de ønsker å gjøre dette. Det kan skape utfordringer, for det er ikke bare å se på antistoffresultatet.

– Det er blant annet viktig å vite hvilken test som blir gjort. Noen tester måler om du har antistoffer etter gjennomgått sykdom, andre om du har antistoffer etter vaksinen. Du må derfor vite sikkert hva du egentlig blir testet for. FHI og fagmiljøene i Norge, og ellers i verden, anbefaler vanligvis ikke testing av antistoffer etter vaksinering. Vi vet ennå ikke hvilke nivåer av antistoffer som er betydningsfulle. Hva er så lavt nivå at du ikke har skikkelig beskyttelse? Vi nærmer oss å kunne si noe om dette i Nor-vaC, men foreløpig har vi ikke sikre svar. Siden det er så stor usikkerhet rundt hva et prøvesvar betyr er det for tidlig, og lite hensiktsmessig, å anbefale slik testing, sier hun.

Dyre analyser

Per dags dato er det heller ikke kapasitet til å måle antistoff hos alle på universitetslaboratoriene. Dr. Goll legger til at testing av antistoffnivåer også krever ekstra kapasitet i et allerede presset system, og at det er en kostbar analyse. Hennes råd til de som er bekymret for om de er godt nok beskyttet er å tenke på hvilken type immundempende medisin de benytter, og hvilken alder de har.

– En ung person som bruker TNFalfa-hemmere er høyst sannsynlig godt beskyttet, sier hun, og tilføyer at fagmiljøene og FHI nå jobber med å få klart generelle nasjonale råd til den delen av befolkningen som er på immundempende behandling.

– Det vil komme råd fra både FHI og oss i fagmiljøene om hvordan immunsupprimerte pasienter skal forholde seg framover. Per nå vet vi ikke hvor langvarig vaksinebeskyttelsen vil være hos helt friske, og dette spørsmålet er også veldig aktuelt hos mennesker som bruker immunmodulerende behandling. Det er ikke sikkert at de skal ha de samme vaksineanbefalinger som befolkningen forøvrig. Dersom immunresponsen etter vaksinering er svekket eller kortvarig hos de som bruker immundempende medisiner, kan det bety at denne gruppen mennesker trenger flere vaksinedoser. Det kan også bety at den viktige, immundempende medisinen de står på må justeres, slik at vaksinen kan oppnå bedre effekt. Dette vil vi trolig vite mye mer om snart, sier hun.

Godt samarbeid

Diakonhjemmet sykehus har fått med seg Folkehelseinstituttet og Avdeling for Immunologi ved Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet i samarbeidet rundt Nor-vaC-studien. De samarbeid også med gastromedisinsk avdeling ved Akershus Universitetssykehus, som undersøker vaksinerespons hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som bruker lignende biologiske legemidler som revmatikere gjør. Nor-vaC studien inngår også i et nettverk av flere kliniske miljøer, som nå utreder vaksinebeskyttelse mot COVID19 i sine utsatte pasientgrupper. Det gjelder de som er nyretransplanterte, dialysepasienter og lymfompasienter.

Studien er også inkludert i det internasjonale CEPI-samarbeidet, som er en global koalisjon for forebygging av epidemier og pandemier. De har lokaler hos FHI, og er et partnerskap av offentlige, private og humanitære organisasjoner, som skal stimulere, koordinere og finansiere utvikling av vaksiner mot utvalgte sykdommer.

– Vi har god dialog med både FHI og de andre forskningsgruppene, forteller Dr. Goll.

LES OGSÅ: Alt henger sammen – dominoeffekten

Tilbyr tredje dose

Rett før Spondylitten gikk i trykken med dette intervjuet kom det nyheter fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Der informerer de om at personer med alvorlig svekket immunforsvar får tilbud om en tredje dose mRNA-vaksine mot COVID19. Bakgrunnen er at de har økt risiko for å bli alvorlig syke av viruset, og lavere effekt av vaksinen, enn friske personer. Tilbudet inkluderer pasienter med autoimmune sykdommer på immundempende behandling.

Beslutningen om å tilby immunsupprimerte en tredje vaksinedose er tatt etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet, opplyste HOD.

– Tilbudet vil tre i kraft så snart det er praktisk mulig, sa helseminister Bent Høie.

For få dager siden kom det nok en oppdatering hvor FHI lanserte nye råd til helsetjenesten om utvelgelse av pasienter, og hvordan vaksineringen skal gjennomføres. De som tilbys en tredje vaksinedose er de som benytter betydelige immundempende medisiner, som er beskrevet på en egen liste. Listen over hvilke medisiner det gjelder, og hvordan man skal gå frem for å få en tredje vaksinedose, finner du i denne artikkelen.

Det er ikke meldt om andre bivirkninger etter tredje dose enn det som er kjent etter første og andre dose. FHI anbefaler et minimumsintervall på minst fire uker mellom den andre og tredje dosen. Den tredje dosen trenger ikke å være av den samme typen mRNA-vaksine som ved de to første dosene.

De pasientene som er inkludert i den norske Nor-vaC-studien har blitt bedt om å ta en ny blodprøve før de mottar den tredje vaksinedosen.

Du kan lese mer om Nor-vaC-studien på nettsiden diakonhjemmetsykehus.no.

Artikkelen står på trykk i Spondylitten 3-21. Det er kun noen av artiklene fra bladet som legges ut åpent på nett. Dersom du vil lese alle artikler kan du melde deg inn i Spafo Norge via denne lenken. Da får du også tilgang på tidligere utgivelser av Spondylitten i vårt digitale arkiv.