Operasjon av langvarige bekkensmerter
De som plages med smerter i bekkenet over lang tid kan noen ganger hjelpes med en kirurgisk metode, der iliosakralleddene avstives. Til nå har noen få norske med aksial spondyloartritt vært gjennom operasjonen – med godt resultat.
– Det kirurgiske inngrepet går ut på å avstive det bakre bekkenleddet via en liten åpning i huden på siden av rumpa. Vi legger inn to til tre implantater over iliosakralleddet, med håp at det skal gro sammen, forteller overlege i ortopedi Thomas Johan Kibsgård.
Sammen med overlege i ortopedi Engelke Marie Randers jobber han ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, på Seksjon for ryggdeformiteter ved Ortopedisk avdeling.
Støtdempere
Bekkenleddsmerter blir også kalt smerter i iliosakralleddene og ble tidligere kalt bekkenløsning, som er kjent i forbindelse med graviditet. Langvarige bekkenleddsmerter kan imidlertid ramme både kvinner og menn, og kan oppstå i forbindelse med skade av bekkenet, men oftest finner man ingen klar årsak. De fleste med langvarige bekkenleddsmerter har vondt for å sitte, stå, og gå over lengre tid.
IS-leddene er blant de største leddene i kroppen. De forbinder ryggraden med bekkenet og belastes mye. Vi har ett iliosakralledd på hver side av korsbenet, som fungerer som støtdempere for ryggraden. De fordeler vekt til hofter og ben, og er et sted hvor det hyppig oppstår betennelse hos blant annet de som har sykdommen aksial spondyloartritt.
– Vi kjenner ikke årsaken til langvarige bekkenleddsmerter. Antagelig kommer smertene fra selve leddet, de sterke ligamentene som holder leddene sammen, eller de store musklene som omslutter og jobber rundt bekkenleddene, sier de to kirurgene til Spondylitten.
LES OGSÅ: Hege ble kvitt langvarige smerter i IS-ledd
Ett om gangen
IS-leddene tåler stor vekt og påkjenninger, fordi de har begrenset bevegelighet. Når IS-leddene skal avstives helt, opereres ett ledd om gangen. Denne måten å avstive IS-ledd på har eksistert siden 2010, og tilbys de som sliter med vedvarende smerter i bekkenleddet.
– Behandling av bekkenleddsmerter er krevende og utfordrende. Mange har prøvd flere ulike behandlingstiltak uten å bli bedre. På tross av at bekkenleddet har svært liten bevegelse er det en mulighet å stive av leddet, i håp om å få mindre smerter og økt funksjonsevne, forteller de.
– Vi har lært de siste ti årene at det er ekstremt vanskelig å selektere pasientene. I starten var vi nok litt mer liberale med hvem som ble tilbudt muligheten, for vi har slitt litt med å finne ut hvem som har best nytte av operasjonsmetoden, sier Dr. Kibsgård.
Liksom-kirurgi
Sammen med svenske kollegaer har Dr. Randers og Dr. Kibgsård gjennomført en placebokontrollert multisenterstudie. De ville finne ut om mini-invasiv bekkenleddsavstivning var bedre enn liksom-kirurgi hos pasienter med langvarige bekkenleddsmerter.
Det finnes to tidligere forskningsprosjekter som viser at denne typen inngrep hadde god effekt på å redusere smerter og bedre funksjonsevnen. Da det imidlertid ikke var forsket nok på effekten, lurte de på om det var riktig å tilby denne operasjonen til pasienter. Det finnes nemlig mye kunnskap om at mange typer kirurgi kan påvirkes av en placeboeffekt.
Det å bli godkjent for operasjon kan endelig gi en anerkjennelse for sin tilstand og videre føre til store positive forventninger. Kanskje opplever en også at venner og familie tar en mer på alvor når en skal opereres. Alle disse tingene kan altså påvirke resultatet av det kirurgiske inngrepet. Målet med studien var å finne ut om ekte kirurgi var bedre enn liksom-kirurgi.
Ikke større smertelette
Til sammen deltok 63 pasienter. Halvparten fikk operert inn tre implantater i bekkenleddet, og den andre halvparten fikk kun det lille snittet i huden (liksom-kirurgi).
– Verken jeg eller pasienten fikk vite om de hadde fått satt inn implantat eller ikke, forteller Dr. Randers.
Alle pasienter ble gjort klar til operasjon, de fikk narkose og snittet i huden ble laget. Kirurgen trakk lodd om pasienten skulle få implantat eller ikke. Hos pasientene som ble trukket til liksom-kirurgi ble snittet sydd igjen, og de som ble trukket til implantater fikk satt dette inn. Det var kun kirurgen som visste hvilke pasienter som hadde fått hvilken behandling.
– Alle lå like lenge i narkose og fikk samme oppfølging før og etter operasjonen. På den måten kunne vi sammenligne resultatet hos pasientene og bli tryggere på effekten av inngrepet, sier Dr. Randers.
Etter andre kontroll, ved seks måneder, fikk deltagerne vite om de hadde blitt avstivet i bekkenleddet eller ikke. De som hadde fått liksom-kirurgi fikk da tilbud om å sette inn implantater, dersom de fortsatt hadde smerter.
– Studien viste at det ikke var større smertelette hos de vi satte implantater på. På gruppenivå kan vi se at de med ekte operasjon har litt større smertelettelse, men det er ikke signifikant nok til å kunne bevise at kirurgi er bedre, forteller hun.
Positivt for SpA
Likevel har de fortsatt å tilby det kirurgiske inngrepet, for noen har hatt god effekt. Nå jobber de med å finne ut hvem disse pasientene er.
– De som har påvist destruksjon i IS-ledd, slik som hos de med spondyloartritt (SpA), ser vi bedre effekt enn hos de uten tegn til endring. Vi vet ikke så mye om langtidsresultatene ennå, så vi jobber fortsatt med å finne ut av hvem som har mest nytte av kirurgien. Noen får kjempenytte, men noen har fått det verre, og det vil vi absolutt prøve å unngå, sier hun.
– De med aksial spondyloartritt ser ut til å være blant dem vi kan hjelpe. Vi har operert fire med denne diagnosen de siste årene, og det virker som det er en gruppe som fungerer ganske bra. De gror fint sammen. Våre kollegaer i utlandet forteller at de også har operert denne typen pasienter med god nytte, føyer Dr. Kibsgård til.
LES OGSÅ: Ny operasjonsmetode kan bedre langvarig plantar hælsmerte
Stort smerteproblem
Han mener dette inngrepet kan være en løsning for de som har gjennomgått det som er av annen tilgjengelig behandling, men fortsatt har et veldig stort smerteproblem.
– For de med spondyloartritt kan dette være en mulighet, der ingenting annet har fungert, sier han.
Han forteller at metoden fortsatt er på prøvestadiet, der man ikke helt vet hvem det har god effekt for.
– Det er litt som de som jobber innen revmatologi, der man ikke helt vet om leddplagene har en revmatologisk årsak. Da kan man prøve om legemidler med biologiske virkestoff fungerer, uten å vite om det har effekt. Vi gjør det samme, bare med kirurgi.
Han legger til at mange av pasientene deres team opererer har bekkensmerter og muskulære problemer.
– Gruppen med spondyloartritt er annerledes, for de har mye mer lokaliserte plager i selve IS-leddene. Så vi tror det er derfor de responderer bra på denne typen inngrep, men vi vet ikke, sier Dr. Kibsgård.
Derfor jobber de videre med å løse gåten. De to kirurgenes erfaring i praksis er at de med spondyloartritt ofte har god nytte av kirurgiske inngrep, enten det er skifte av hofter eller kileosteotomi, der man retter opp krumning av ryggraden til riktig posisjon.
På grunn av de nye biologiske medisinene er det sjeldent at de med aksial spondyloartritt i dag utvikler stor krumning i brystryggen (kyfose), som de med tidligere Bekhterevs sykdom ofte gjorde før.
– Vi opererer en del av de som har fått utpreget kyfose som følge av aksial spondylitt. Det gir også ofte veldig gode resultater, sier Dr. Kibsgård.
Ikke for alle
Selv om kirurgiske inngrep kan ha god effekt, og gjøre hverdagen mindre smertefull, er det ingen mirakelkur som fjerner grunnsykdommen. Selv de som får en forbedret funksjon etter operasjonen kan ikke forvente den samme funksjonen de hadde før smertene inntraff.
Avstivingen av IS-ledd er ikke en hurtigløsning, der man blir operert og er fiks ferdig. Operasjonen er heller ikke egnet for alle.
– Vi opererer kun de som har hatt langvarige bekkenleddsmerter, der alt annet er forsøkt, sier Dr. Randers.
Man må ha hatt smerter over lang tid, minst to år, og prøvd det meste av tilgjengelige behandlingsalternativer uten effekt. Det gjelder særlig der det foreligger en kjent diagnose. For de med spondyloartritt vil det bety at både biologisk behandling over en lengre periode og rehabiliteringsopphold bør ha vært testet, før man henvises til vurdering for operasjon.
– Når ingenting annet har fungert, og revmatologene ikke har mer å tilby, kan vi kirurger gjøre noe annet for å se om det kan hjelpe, sier Dr. Kibsgård.
Høyt funksjonstap
Men man må ha mistanke om at smertene i korsrygg og bekken stammer i fra IS-leddene. Da kan en revmatolog eller ortoped lokalt sende en henvisning. Billeddiagnostikk av korsryggen og/eller bekken med MR er viktig for å kartlegge godt.
– Det skal være utelukket om det kan være noe annet i korsryggen, som kan gi tilsvarende smerter, legger Dr. Kibsgård til.
Dr. Randers forklarer at det er viktig å vite hvor smertene kommer fra.
– Derfor vil vi at de skal ha vært gjennom et rehabiliteringsopphold, hvor det gjøres en grundig gjennomgang. Da blir de observert mer over tid, enn disse halvtimes konsultasjonene vi kan tilby på offentlige sykehus, sier hun.
Dette er ikke en operasjon som utføres hos de med litt smerter i bekkenet. Man skal ha kraftige smerter og høyt funksjonstap for å bli vurdert.
– Vi opererer ikke de som får vondt i bekkenet etter å ha gått tre timer på tur. Dette er for de som har så mye smerter at de ikke klarer å gå til postkassa og ikke fungerer i hverdagslivet, forklarer Dr. Randers.
Tar tid
Man skal også være klar over at man ikke er fiks ferdig etter operasjonen. Det tar tid å komme seg på beina igjen. Dette er et inngrep som skal gi deg bedre forutsetning for å kunne bygge opp igjen muskulatur og ligamenter som har vært vonde og feilbelastet i lang tid.
– Det krever langvarig og tålmodig jobbing etter operasjonen også. De åtte første ukene er man på krykker og kan bare delbelaste det benet som er operert med maks 15 kilo. Noen merker ikke bedring før det har gått tre måneder, og de fleste merker ikke endring før etter 6 til 12 måneder. Vår erfaring er så langt at de som har leddforandringer i IS-ledd, som de med aksial spondyloartritt, blir raskere bra enn andre, sier Dr. Randers.
Først etter tre måneder kan man forvente å ha normalisert aktivitetsnivå, slik det var før operasjonen. Det er viktig med nok ro og hvile, balansert med aktivitet og restitusjon.
LES OGSÅ: Magesyremedisin: Mer skade enn nytte?
Trosse smertene
– Hvor stor betydning har fysisk aktivitet etter operasjonen for sluttresultatet?
– Det er bare en magefølelse, og ikke noe vi har forsket på, men de som tør å bruke kroppen – selv om det gjør vondt – kan kanskje klare å bli litt bedre enn andre vi opererer. De som har tid til å ta vare på seg selv og egen helse, og som tør å trosse smertene litt, har jeg inntrykk av at kanskje er litt bedre neste gang vi har dem inne på kontroll, sier Dr. Randers.
Hun legger til at det ikke alltid er så enkelt å tøye strikken og gå utenfor komfortsonen i rekonvalesensperioden, særlig om man har små barn og mange oppgaver som kreves av en.
– De som kommer til oss har allerede prøvd så mye for å bli bedre, så endrer vi grunnlaget deres med et kirurgisk inngrep. Da skal det mye til å tørre å utfordre komfortsonen en gang i måneden. Det vil være en psykisk barriere for mange, men det virker som at de som klarer det blir litt bedre, sier hun.
Få komplikasjoner
Dr. Kibsgård forteller at de ikke har registrert noen høy forekomst av komplikasjoner etter avstivning av IS-ledd.
– Om lag 10 prosent må opereres igjen, fordi IS-leddet ikke gror sammen, slik vi forventet. For de med spondyloartritt ser det ut til at de ofte gror sammen veldig raskt, så det virker ikke å være noe stort problem for den pasientgruppen. Det er erfaringen våre utenlandske kollegaer også har, sier han.
I Norge er det per i dag kun disse to kirurgene og en fysioterapeut som jobber med denne operasjonsformen.
– Derfor må vi ha hjelp av de som henviser pasientene til å sile ut hvem operasjonen kan være nyttig for. Vi har vært gjennom dataene fra det svenske registeret, som også viser at det er veldig vanskelig å vite hvem som får god effekt. I Norge har vi derfor så langt valgt å kun tilby operasjonen på Rikshospitalet, og holder litt tilbake andre steder. Studien vi har gjort viser at det ikke er så enkelt som vi trodde å finne ut hvem operasjonen kan være nyttig for. Det er ikke mange steder i utlandet som tilbyr dette heller. Det er to sentre i Sverige, ett i Danmark og ett i Finland, avslutter de.
Du kan lese mer om studiene og operasjonsmetoden hos Ekspertsykehuset.
Denne artikkelen er hentet fra Spafo Norges medlemsblad Spondylitten. Det er kun en liten andel av artiklene våre som legges ut på nett.
Som medlem kan du velge å lese Spondylitten kun digitalt. Våre medlemmer har tilgang til alle digitale utgaver ved å logge seg inn på MinSide.
Husk at vi også kan tilby mange gode medlemsfordeler! Klikk her for å finne ut mer om dem
