Verstefallstenkning påvirker smerte og behandlingsresultat

4. november 2022 / Nytt & Aktuelt

Tekst: Trine Dahl-Johansen

Smerte er blant de hyppigst rapporterte, og mest plagsomme og invalidiserende symptomene, pasienter med en rekke revmatologiske sykdommer og andre muskel- og skjelettlidelser beskriver. Det er ikke alltid så enkelt å behandle smerten, for det er flere faktorer som spiller inn for å lykkes med dette. En av dem handler om hvordan pasienten selv tenker om egen situasjon.

– Smertekatastrofisering eller verstefallstenkning påvirker hvordan individer opplever smerte. Det handler om at man beskriver smerteopplevelse i mer overdrevne termer enn det en gjennomsnittlig person gjør, forklarte professor Hammer under Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR).

Hun er overlege, revmatolog og forsker ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo, samt professor i revmatologi, tilknyttet det medisinske fakultetet, Klinikk for klinisk medisin, ved Universitetet i Oslo.

LES OGSÅ: Du kan mestre sykdom ved å trene mentale muskler

Grubling og hjelpeløshet

Hun la til at verstefallstenkningen også omfatter at pasienten grubler over smerten, som for eksempel at vedkommende fortsetter å tenke at situasjonen er forferdelig. Slik grubling er tett relatert til bekymring, og en fokusert oppmerksomhet på symptomer og plager, og på mulige årsaker og konsekvenser som følge av dem.

– Det handler også om å føle seg hjelpeløs i smertesituasjonen, som at man tror at man aldri vil bli noe bedre. De pasientene som ikke har fått god kunnskap om sin sykdom vil ha lettere for å overdrive situasjonen, sa hun.

Overlegen forklarte at verstefallstenkning fører til at personen opplever smerten som mer intens, fordi denne måten å tenke på endrer oppmerksomhet og forventninger, samt øker emosjonell respons på smerte.

– Men, i noen tilfeller er aspekter ved verstefallstenkning et resultat av en intens smerteopplevelse, la hun til.

Dr. Hammer viste blant annet til en publikasjon fra 2006, hvor forskerne gjennomgikk studier som tok for seg verstefallstenkning i forbindelse med smerter hos de med leddgikt, artrose, fibromyalgi og andre revmatiske diagnoser. Det er en økende mengde litteratur om verstefallstenkning, og denne tankemåten synes å bestå av et sett med kognitive og emosjonelle prosesser som omfatter forstørrelse av smerteopplevelse, følelse av hjelpeløshet og et generelt pessimistisk tankesett. Dette gjelder smerteopplevelse og smerterelaterte følgetilstander på tvers av flere revmatiske sykdommer. Der konkluderer forskerne:

– Verstefallstenkning er en viktig variabel for å forstå opplevelsen av smerte ved revmatologiske lidelser, så vel som ved andre kroniske smertetilstander.

Måling av verstefallstenkning

Dr. Hammer fortalte at det finnes et spørreskjema for verstefallstenkning, hvor man ved å krysse av sin vurdering av 13 utsagn kan fastslå graden av verstefallstenkning. Spørreskjemaet tar for seg hva slags tanker og følelser pasienten har når han/hun har smerter, tanker som overdriver situasjonen, om pasienten dveler mye ved tankene, og den avdekker om pasienten føler seg hjelpeløs i situasjonen. (Se illustrasjon i faktaboksen nederst i artikkelen)

– Det er ikke bare de som lever med sykdom som er verstefallstenkere. Fordelingen av graden av verstefallstenkning i befolkningen er ganske jevn. Det ser ut til å være en kontinuerlig, normalfordelt variabel hos både friske og hos pasienter, sa den erfarne forskeren.

Egenskap eller tilstand?

– Er graden av verstefallstenkning en egenskap, altså noe som er stabilt, eller en tilstand – og noe som kan endres? Det er noe bevis som støtter begge deler, forklarte dr. Hammer.

Hun viste til en studie av pasienter med RA (leddgikt), hvor deltagerne svarte på skjemaet for verstefallstenkning. Deretter gjennomgikk pasientene kognitiv adferdsterapi, samt fikk behandling for selve grunnsykdommen og dermed årsaken til smertene. Så svarte de på de samme spørsmålene igjen, opptil ett år senere. Resultatet viste da reduksjon i verstefallstenkningen.

Andre forskere har også sett på om det er mulig å endre på denne typen tankegang. I en nylig studie fra 2019 oppsummerer forskerne at verstefallstenkningen ble redusert ved reduksjon av sykdomsaktivitet hos 165 RA-pasienter. En studie fra 2010 fant at verstefallstenkningen hadde sammenheng med flere forhold:

• Økt alvorlighetsgrad av smerte og psykiske plager
• Dårligere fysisk funksjon
• Den ble delvis moderert av utdanning og sosial fungering

Påvirker operasjonsresultat

Høy grad av verstefallstenkning er vist å gi dårligere prognose og dårligere resultat etter innsetting av kneleddprotese. En studie fra 2018 viste at denne måten å tenke på påvirket hvor mye smerter pasientene hadde etter operasjonen, samt at de med høyere grad av verstefallstenkning hadde dårligere oppnåelse av funksjon etter operasjonen. Forskerne undersøkte derfor videre om trening i smertemestring hadde effekt for de som fikk kneproteser. De tok for seg pasienter som scoret moderat til høyt på verstefallstenking, og så på hvordan resultatene var tolv måneder etter operasjon, sammenlignet med vanlig pleie og leddundervisning.

– Det viste seg at alle pasientene fikk mye mindre smerter etter operasjonen, og trening i smertemestring ga ikke noen ytterligere effekt på smerte eller funksjon, sa dr. Hammer.

Hun la til at moderat til til høy grad av verstefallstenkning før kneoperasjoner imidlertid har gitt dårligere resultat når det gjelder smerter og funksjon etter operasjon.

LES OGSÅ: Hopp på riktige tankebusser!

Påvirker mange forhold

– Om man ser på flere studier på dette området finner en at økt grad av verstefallstenkning er relatert til høyere grad av smerte hos pasienter med leddgikt eller artrose. De har mer smerter og vier smertene mer oppmerksomhet, fortalte hun.

Graden av verstefallstenkning påvirker smertefølsomheten, og er assosiert med økt antall trykkømme punkter hos pasienter med fibromyalgi, redusert smertetoleranse hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA) og forbundet med lavere smerteterskel og smertetoleranse som respons på elektrisk stimulering hos pasienter med artrose. I flere studier ser man at verstefallstenkning også er assosiert med depressive symptomer hos de med leddgikt, artrose, fibromyalgi og sklerodemi.

Forbinder smerte med skade

Erfaring man har fra en studie av barn og unge med JIA, som var i remisjon under behandling med TNFalfa-hemmere, viste at sammenlignet med pasienter uten smerte hadde de pasientene som fortsatt hadde smerter høyere grad av verstefallstenkning. De mente oftere at smerte betydde skade, og at de ikke kunne fungere som vanlig på grunn av smerte. Det var flere jenter enn gutter i gruppen med smerte, og det synes som om jenter har større tendens til å oppleve smerte og bruker oftere smertemestringsstrategien verstefallstenkning enn gutter.

Forskerne i studien oppsummerer at disse resultatene indikerer at en stor andel av barn behandlet med TNFalfa-hemmere responderer godt på behandlingen med hensyn til sykdomsaktivitet og smerte. Smerte var imidlertid fortsatt et problem for en undergruppe av barn, selv om de hadde lav sykdomsaktivitet som følge av den biologiske behandlingen. Derfor mener de at det er nødvendig med mer oppmerksomhet på smertebehandling for denne pasientgruppen.

Professor Hammer fortalte at det finnes hypoteser rundt årsaken til økte smerter ved verstefallstenkning.

– Noen mener det har sammenheng med mindre effektiv bruk av medisiner og mindre positiv helseatferd, som mindre trening. Det er også hypoteser om at det dreier seg om økt oppmerksomhet mot smerten, noe som vi vet vil øke smerten, sa hun.

Dette vil også forsterke smerteprosessen i sentralnervesystemet. Høy grad av verstefallstenkning vil også kunne ha negativ innvirkning på pasientens sosiale miljø.

Høyt blant SpA-pasienter

En studie fra 2014 har sett på graden av verstefallstenkning hos de med spondyloartritt (SpA) og revmatoid artritt (RA) som bruker biologisk medisin. En fjerdedel av pasientene hadde høy score på 30 eller mer når det gjaldt verstefallstenkning.

– SpA-pasienter hadde en høyere verstefalls-score enn RA-pasientene. Dette som et resultat av en høyere score i undergruppen hjelpeløshet, forklarte dr. Hammer.

Verstefallstenkning ble i studien forbundet med smerteintensitet, pasientens vurdering av sykdomsaktivitet, legens vurdering av sykdomsaktivitet, samt resultater fra pasientrapporteringsskjemaene ASDAS (SpA) og DAS28 (RA).

– En fjerdedel av pasientene med SpA og RA hadde svært høy verstefallstenkning, til tross for biologisk behandling. Verstefallstenkning ble oversett av legene i halvparten av tilfellene, og var relativt uavhengig av andre oppfølgingsparametere. Verstefallstenkning påvirker behandlingsresultatene og fortjener spesifikk behandling, skriver forskerne i sin artikkel.

Mange grunner til smerte

En annen studie fra 2016 har sett på smerte som ikke kom fra leddbetennelse hos pasienter med RA.

– Sammenhengen mellom graden av revmatisk betennelse og smerteintensitet er lav. Det er trolig mange grunner til det, blant annet strukturelle skader som følge av tidligere betennelse, sa dr. Hammer. Andre faktorer som kan øke smerteopplevelsen hos RA-pasienter er søvnforstyrrelser, depresjon, angst og verstefallstenkning. Disse faktorene kan medføre at RA-pasienter får økte smerter på grunn endringer i smerteoverføringen i sentralnervesystemet, såkalt «sentral sensitisering», en slags «overfølsomhet» i smertesystemet.

– Siden smerte ofte brukes i klinikken i vurderingen av sykdomsaktivitet ved RA, er det viktig at pasienter og leger erkjenner at ikke all smerte er inflammatorisk, og at man kan ha behov for å vurdere alternative behandlingsstrategier, i tillegg til å endre den antirevmatiske medikamentbehandlingen, skriver forskerne i artikkelen.

– Dette mener jeg er svært viktig, sa dr. Hammer, og la til at det er flere ting som fører til økt intensitet og følsomhet for smerte.

Genetikk påvirker, men det kognitive er også svært viktig. Kognisjon har med erkjennelse, oppfatning og tenking å gjøre. I tillegg kan det kognitive tankemønsteret påvirkes av skjevheter i hva slags informasjon du har tilgjengelig. Pasientens kunnskap om egen diagnose og om behandlingen kan derfor være viktig i smertebehandlingen.

Hvordan du lever spiller også en stor rolle, blant annet vil det være uheldig med et lavt nivå av fysisk aktivitet og trening. Det kan også være at du ikke har god nok støtte fra ditt sosiale nettverk. Psykologiske faktorer vil som regel spille en viktig rolle i smerteopplevelsen, samt å ha uheldige smertemestringsstrategier.

Er smerte lik betennelse?

Dr. Hammer tok også for seg i hvilken grad verstefallstenkning er assosiert med betennelse hos pasienter med RA. I en studie fra 2018 har hun og forskerkollegaer undersøkt hvordan denne tenkemåten var relatert til pasientrapporterte resultater, samt sammenhengen mellom verstefallstenkning og legen/sykepleiers vurdering av inflammatorisk aktivitet (basert på kliniske undersøkelser, laboratorieprøver og en omfattende ultralydundersøkelse).

209 pasienter ble inkludert i studien da de startet biologisk behandling. De hadde i gjennomsnitt hatt sykdommen i ti år, og 81 prosent var kvinner. Forskerne brukte to utsagn fra skalaen om verstefallstenkning, fordi det var tidligere funnet at disse utsagnene var de mest relevante.

• Når jeg har smerte er det forferdelig, og jeg tror at det aldri vil bli bedre
• Når jeg har smerte føler jeg at jeg ikke holder det ut lenger

Det viste seg at verstefallstenkning var sterkt assosiert med leddsmerte, samt resultatene fra pasientenes egne rapporteringer om funksjon i hverdagslivet og egen vurdering av sykdomsaktivitet.

– Det var imidlertid ingen sammenheng mellom verstefallstenkning og funn på ultralyd, antall hovne ledd eller laboratoriemarkører for betennelse, fortalte hun.

LES OGSÅ: Du får ingen medalje for å bekjempe smertene

Dårligere behandlingseffekt

Som hovedforsker ved denne studien la hun til at høye nivåer av verstefallstenkning reduserte sannsynligheten for å oppnå remisjon (symptomfrihet) bedømt ut ifra standardiserte undersøkelsesmetoder, som inneholder blant annet pasientrapporterte svar på spørreskjemaer.

– Det er derfor viktig å ha med denne kunnskapen når en vurderer effekten av avanserte behandlingsstrategier, mente hun.

I denne norske studien hadde de også undersøkt om det var endringer i nivået av verstefallstenkning gjennom det året studien varte. De delte studiedeltagerne inn i tre grupper:

• Gruppe 1, med de som ikke hadde verstefallstenkning ved studiens oppstart, eller etter tolv måneder
• Gruppe 2, med de som hadde verstefallstenkning både ved oppstart og etter tolv måneder
• Gruppe 3, hvor deltagerne hadde verstefallstenkning ved oppstart, men ikke etter tolv måneder.

– Etter ett år var leddsmertene høyest hos de i Gruppe 2, mens det i Gruppe 3 var betydelig fall i nivået på smerte og alle de andre pasientrapporterte sykdomsdata gjennom studieåret, fortalte dr. Hammer.

Verstefallstenkning hadde også betydning for om pasientene oppnådde symptomfrihet.

– De som var i Gruppe 2 oppnådde sjeldent remisjon etter både seks og tolv måneder. Alder og kjønn hadde ingen betydning for resultatene, men det hadde utdannelse, kunne hun også fortelle.

Fra salen kom det i etterkant spørsmål om hva som hadde ført til at den ene gruppen ikke lenger hadde slike katastrofetanker rundt smerte etter at det var gått et år.

– Vi vet ikke, for vi har ikke undersøkt detaljene i gruppene, men det er veldig interessant! Jeg tror at det for noen pasienter er mulig å endre, og de vil ha et bedre liv om de klarer det, fordi dette påvirker så mye. Dette er virkelig noe å undersøke videre, svarte hun.

– Kartlegging har betydning

I sin konklusjon var Hammer tydelig på hvorfor det har betydning å kartlegge graden av verstefallstenkning.

– Denne måten å tenke på har sammenheng med hvordan pasientene opplever sykdommen, og disse vurderingene påvirker i stor grad de skårene som benyttes for å kartlegge sykdomsaktivitet. Det er derfor viktig at vi som leger undersøker graden av revmatisk betennelse ved bruk av objektive tester, for derved å kunne gi optimal betennelsesdempende behandling. Men samtidig må en kartlegge hvordan pasientene opplever det å ha sykdommen, og hva vi eventuelt kan bidra med for å lindre andre plager enn betennelsen.

Kan gi bedre pasientbehandling

En annen tilhører ville vite om dette burde tas inn som en rutine i daglig klinisk praksis.

– I dag er faktisk disse to spørsmålene fra verstefallstenkningskjemaet inkludert i det digitale systemet GoTreatIt, som brukes i oppfølgingen av pasientene ved flere sykehus. Disse to spørsmålene kan enkelt tas med i annen oppfølging av revmatiske pasienter også. Dette er viktig, for når vi behandler pasienter forsøker vi å skille mellom hva som er inflammasjon og hva som er pasientenes utfordringer. Vi må ta hånd om begge deler, så godt vi kan. Vi skal ikke bare behandle det som handler om smerte, men også andre plager, sa hun.

Dr. Hammer la til at både disse to spørsmålene og spørreskjemaet RAID (Rheumatoid Arthritis Impact of Disease) enkelt kan legges inn i oppfølgingen av pasienter med revmatiske sykdommer, og at det vil kunne gjøre pasientbehandlingen bedre. RAID besvares av pasienter med revmatoid artritt, og kartlegger pasientens opplevde sykdomspåvirkning. Pasientene skårer fra 0 (veldig bra) til 10 (veldig dårlig) på områdene smerte, fysisk funksjon, fatigue/utmattelse, søvn, fysisk velvære, følelsesmessig velvære og mestring.

En kommentar fra salen var hun også veldig enig i, det at det kan være store avvik fra hva man ser objektivt på radiografiske bilder og hvordan pasienten har og føler det.

– Dette er slik det er, sa hun.

Åpenhet og informasjon

En av tilskuerne ville vite om det kunne være problematisk om man i starten spurte pasientene om disse spørsmålene angående verstefallstenkning, og om det kunne bidra til å ta fokuset vekk fra behandlingen.

– Vi må ha to tanker i hodet samtidig. Vi må alltid vurdere den inflammatoriske delen og behandle den skikkelig. Og så må vi ha et åpent sinn og ta hensyn til hele pasienten, slik at vi kan ha denne typen ekstra kunnskap om hvordan man behandler enkeltpasienten. Det kan være at noen pasienter trenger mer forklaring og informasjon, slik at de unngår verstefallstenkning allerede fra begynnelsen av, sa hun.

Dr. Hammer la til at hun ikke trodde det å stille disse spørsmålene ville påvirke pasientene negativt.

– Vi stiller mange spørsmål når vi kartlegger, dette er bare noen av dem. Jeg er også tilhenger av åpenhet. Når vi som behandlere er oppmerksomme på at dette er en pasient som kan ha slike tanker, kan vi enklere berolige og gi informasjonen som pasienten har behov for. Noen trenger mye, andre mindre, dette må vi vurdere fra pasient til pasient. Jeg tror det vil føre til at verstefallstenkning vil reduseres, ikke økes.

Tilfør logikk

Hun avsluttet litt humoristisk med et godt råd til de som tar seg selv i å verstefallstenke situasjonen de er i, og viste et bilde av et pop up-vindu fra en datamaskin, hvor det sto;

– Du er i ferd med å verstefallstenke. Vil du legge til logikk? – og muligheten til å trykke Ja eller Nei.

I etterkant av foredraget spurte Spondylitten Dr. Hammer om hun hadde noen råd til de som ikke klarte å tenke logisk, og som ikke kom seg ut av verstefallstankene på egenhånd.

– Jeg tror det viktigste vi kan bidra med som leger er god forklaring til pasientene om hvordan deres sykdom er, og på hvilke måter vi kan bidra i behandlingen. Det viktigste er å kartlegge omfanget av inflammasjon/betennelse og så forklare behovet for type medikamentell behandling i forhold til dette. Målet er å fjerne all betennelse, sa hun, men la til at pasientens forventning til behandlingen også har betydning.

– Annen type smerte har vi ofte ikke noen grunnleggende behandling for, kun lindring. Det er viktig at pasienten forstår dette, og ikke forventer at de betennelsesdempende medikamentene kan hjelpe for dette. Hvordan pasienten tenker om smerten og behandlingen, og hvilke forventinger de har, har imidlertid betydning. Det er viktig at de får informasjon om dette. For å hjelpe på denne typen smerte er det viktig med forskjellige former for kognitiv behandling, for å lære seg metoder for å håndtere smertene bedre, avsluttet hun.

Denne artikkelen sto første gang på trykk i Spondylitten 4-21. Det er kun noen av artiklene fra medlemsbladet som legges ut åpent på nett.