Sosialantropologisk studie av revmatisk sengepost

20. januar 2018 / Nytt & Aktuelt

Tekst: Ole Kristian H. Heiseldal

Jonas Kure Buer er sosialantropolog og studerer de sosiale og kulturelle sidene ved menneskelige samfunn. I vår forsvarte han doktorgradsavhandlingen Rheumatologies in the making. Spondylitten møter Buer på hans kontor på Samfunnsvitenskapelig fakultet ved Universitet i Oslo. Her sitter han klemt inne mellom bokreoler med kilovis av den tyngste materien fra revmatologiens historie.

Han forklarer at feltarbeidet er svært viktig innen antropologien. Under feltarbeidet forsøker man å gå fra å være helt utenforstående og fremmed, og gjennom hele den prosessen som fører til et sted der man har forstått temmelig mye. Så trekker antropologen seg ut og analyserer funnene sine.

– Antropologien prøver å finne veier til å se hvordan de forestillingene vi tar for gitt og tror er naturgitte faktisk er noe vi selv har laget, sammen med våre medmennesker. Måten mennesker gjør ting på i ett samfunn er så fullstendig annerledes fra slik ting gjøres i et annet. Begge steder oppleves imidlertid det man gjør akkurat der som det naturlige. Ved å se på slik kulturell variasjon, ser man at det man tenker og gjør ikke er naturlig, men kulturelt, at forestillingene våre er menneskeskapte.

LES OGSÅ: Norsk forskning på alles lepper under EULAR

En fremmed kultur

Buer forventet imidlertid ikke å møte en fremmed kultur da han gikk i gang med feltarbeidet sitt på en revmatologisk sengepost.

– Jeg trodde vel at jeg i større grad ville føle at jeg var på feltarbeid i mitt eget samfunn enn det jeg faktisk opplevde da jeg kom dit.

Sykehuset er til opplysning anonymisert i Buers avhandling. At Buer er sosialantropolog hjalp ham å kunne se ting utenfra og stille spørsmåltegn ved forhold som mange som er til stede på sykehuset tar for gitt, og som for eksempel helsepersonell kanskje må ta for gitt for å klare å gjøre den jobben de skal gjøre.

Som sosialantropolog har altså Buer i sin tilnærming forsøkt å undre seg og tillate seg selv å spørre alle mulige spørsmål for siden prøve å finne svarene.

– Antropologien kan hjelpe oss med å se at størrelser som vi tror er ting, kanskje ikke egentlig finnes som ting ute i verden, men er ideer og begreper vi bruker for å forstå den virkeligheten vi lever i. Ta for eksempel revmatologi. Revmatologi, hva er det? Er det en ting? I så fall, hvor finnes den tingen? Er den tingen den samme over alt? Underveis i feltarbeidet ble det tydelig for meg at jeg observerte folk som drev med revmatologi, som gjorde revmatologi. Men jeg så ikke tingen. Jeg valgte derfor å se på revmatologi som en løst avgrenset kunnskapstradisjon, et løst avgrenset og variert praksisfelt, et kollektivt kunnskapsfelt, som mange ulike aktører på ulike steder med ulike motivasjoner og hensikter mer eller mindre bevisst er med å bygge opp.

Diffuse diagnoser

I møte med helsevesenet kan man lett begynne å tro at også medisinske diagnoser er naturgitte ting. Dette er noe Buer viser i avhandlingen sin at de ikke er. Revmatiske diagnoser er gradvis blitt det de er, og er fortsatt i konstant endring. Leger og forskerne holder på i år etter år for å få det som egentlig er en svært kaotisk virkelighet, til å gi mening. Mens revmatiske diagnoser er diffuse størrelser, blir revmatologer likevel forventet å kunne presentere dem for offentligheten og for pasienter som klart definerbare ting som de som revmatologer har herredømme over.

Buer tror at roten til mye av fortvilelsen pasienter kan oppleve ligger i dette: At svært komplekse og uklare sykdomsfenomener blir presentert og forstått som klart definerte ting. Men dette begrenser seg ikke til pasientene. En fersk revmatolog vil også møte disse diagnosene som står der som i sement, men bak dem ligger i virkeligheten et svært diffust sykdomslandskap.

– Det var da jeg så at både pasienter og helsepersonell slik sett sto likt med tanke på å begripe hva de revmatiske sykdommene faktisk er, at jeg fant tilbake til den grunnleggende erkjennelsen at vi mennesker kanskje er likere enn vi tror. Derfor tok jeg som utgangspunkt for videre analyse at alle mennesker som prøver å forstå hva en revmatisk sykdom er gjør det som mennesker, og i prinsippet dermed er på likefot. Mitt forsøk på å forstå hva revmatisme er er kanskje ikke så ulikt en leges måte å forstå det på, eller en pasients måte å forstå det på. Vi har alle en enorm evne til å tilegne oss informasjon, til å bygge vår kunnskap, til å få ting til å henge på greip. Dermed legger jeg til side det som er vanlig når man studerer sykehuskultur: Jeg legger til side skillet mellom medisinsk kunnskap på den ene siden og pasientperspektiv på den andre.

LES OGSÅ: Påvirkning av signalveier kan gi mindre plager

«Pasientperspektiv»

Dette er en svært interessant tanke Buer løfter frem, for når man snakker om at det er viktig «å få frem pasientens perspektiv», så reduserer man jo plutselig pasientens kunnskap til å være et «perspektiv». Legens kunnskap derimot er ikke et «perspektiv» på samme måte.

– Det som jo kjennetegner oss som mennesker, som både forskere, helsepersonell og pasienter, er at vi kombinerer mindre biter av kunnskap, snekrer dem sammen til større biter av kunnskap. Det kan være egne kroppslige erfaringer, det kan være ting man ser og ord eller tanker som andre har formulert som man hører eller leser. Alt dette bruker man til å skape en kunnskap og forståelse som er så god som mulig til å gripe virkeligheten med. Det er derfor viktig å holde på at pasientens kunnskap er kunnskap, at pasientens kunnskap om medisin er medisinsk kunnskap.

Fellestrekk med psykiatrien

Noe av det vanskeligste man kan oppleve i en tidlig fase av en revmatisk sykdom, er at det er vanskelig for revmatologen å sette en eksakt diagnose. Kanskje får man høre at det viktigste ikke nødvendigvis er hva sykdommen kalles, men at den behandles

Moderne pasienter forventer å se røntgenbildene, lese laboratoriesvarene, sjekke de mange medisinske hjemmesidene på nettet og i det hele tatt ha diagnosen i klartekst.

– Det jeg har sett på er revmatologi. Jeg har ikke selv bakgrunn fra helsevesenet og kjenner lite til andre spesialiteter. Men noe av den tilbakemeldingen jeg har fått på avhandlingen fra personer som har forsket på andre medisinske spesialiteter er at revmatologien har noen fellestrekk med blant annet psykiatrien. Innen psykiatrien er også diagnosene svært uklare, ja, man kan argumentere godt for at de psykiatriske diagnosene er ulike sett med symptomer som man har prøvd å gruppere sammen på den ene eller andre måten, uten at man egentlig har klart å gripe selve sykdommen. Det samme kan man finne i revmatologien. En annen interessant sammenligning mener jeg det er mellom revmatologi og kreftscreening. Der finner man et diametralt motsatt mønster. Hvis du screenes for kreft, så har du i utgangspunktet ingen plager, men legen kan fortelle deg at noe er galt og at du har en sykdom. Da er det lett å ha tillit til legen. For mange revmatikere er det motsatt. De har en rekke plager som de opplever svært klart og tydelig, mens legen deres ofte kan mangle objektive indikasjoner for å fastslå om det finnes sykdom, eller hvilken, sier han.

Det er ikke alltid like lett for revmatologen å gi pasienten en klar forståelse av hva hans eller hennes sykdom er for noe. I prosessen med å «snekre sammen» medisinsk kunnskap, bruker både pasienter og helsearbeidere kategorier for å betegne fenomener som man ikke nødvendigvis forstår. Vi trenger en betegnelse, en diagnose, å feste kunnskapen vår til.

– I avhandlingen beskriver jeg et legebesøk der legen ikke klarer å si tydelig at han er usikker på hva diagnosen er, men hvor pasienten faller til ro når legen sier at «enten har du fetteren eller så har du kusinen». Det er kanskje ikke optimal kommunikasjon verken sett fra pasientens eller legens ståsted, men likevel gjør denne bruken av en familiemetafor at pasienten kan begynne å snekre sammen en forståelse av hva det er han eller hun lider av.

LES OGSÅ: Revmatologens diagnosejakt

Sykdommens metaforikk

Metaforer forstått som billedlige omskrivninger og talehandlinger er del av vår måte å omgås sykdom, del av det språket som vi bruker, og i enda større grad faktisk et språk som er laget av tenkende og følende mennesker. At man for eksempel føler seg «angrepet» av en revmatisk sykdom er naturligvis helt forståelig. Revmatisme er sykdom som i særlig høy grad er omgitt av billedlig tale.

Når Buer i avhandlingen gjengir en del av dialogen som foregår mellom pasient og lege, er det påfallende hvor rik metaforbruken er. Leger og helsepersonell bruker ord som gikten «spiser av». Man snakker om at sykdommen «brenner», og man sier at kortison skal være som «brannvesen». Hvis man ikke helt vet hva slags diagnose man skal sette, velger noen å si at disse symptomene kan plasseres i «RA-gata».

– Metaforer handler jo om å gripe det ukjente med det kjente, og med mange av disse sykdommene er det jo så mye ukjent og så mye vi ikke kan vite. Dette har lært meg noe om hvordan vi som mennesker bruker vår forståelse og lager kunnskap. Hele tiden bruker vi metaforer fra kjente domener for å snakke om noe ukjent. Dette er kjempeviktig for å overføre kunnskap om noe kjent til noe ukjent. Metaforbruken peker på det faktum at det er sentrale ting i revmatologien vi kanskje ikke helt kan forstå. Men så er det altså noen som har havnet i en posisjon hvor de blir nødt til å forstå, hvor det forventes av alle rundt dem at de skal kunne ha svarene. De skal kunne behandle. Hvis du er revmatolog, så er du kanskje nødt til å ha både svar og medisiner som fungerer.

STØTT VÅRT FRIVILLIGE ARBEID – BLI FAST LESER AV SPONDYLITTEN DU OGSÅ!

Legemidler

Buer viser oss fra et antropologisk perspektiv hvordan kunnskap, det vi tror på, oppfatningene våre, ikke alltid er naturgitte. De kunne ha vært annerledes. Det er vi som har laget dem. Dette gjelder revmatiske diagnoser, og ikke minst gjelder det legemidler og kategoriene vi bruker for å gripe dem.

– På sykehuset fant jeg at legemiddelkategoriene NSAIDs og DMARDs var helt sentrale når det gjaldt å strukturere behandling og tanker om behandling. Jeg tok meg selv i å ta for gitt at disse kategoriene eksisterte forut for legemidlene de betegnet. Jeg tenkte at man hadde vel laget en NSAID-kategori og en DMARD-kategori, og så utviklet medisiner innenfor hver av kategoriene. Jeg tok også i utgangspunktet for gitt at disse kategoriene beskrev faktiske egenskaper ved legemidlene.

– Men så undersøkte jeg, og fant at ingen av delene trengte å være tilfellet. Kategoriene så ut til å ha levd sitt eget liv, litt på siden av den farmakologiske forskningen, og at de fulgte en annen logikk en vitenskapens. Som antropolog visste jeg at det er stor variasjon i hvilke kategorier vi mennesker bruker til å gripe verden, men at vi alle lager og bruker kategorier. Derfor begynte jeg også å undersøke hvordan legemiddelkategoriene fungerte og hvordan de var blitt til. Dette en type spørsmål som jeg tenker er helt essensielle for å forstå hvordan man tenker og kommuniserer på et sykehus, men som i stor grad neglisjeres.

LES OGSÅ: Tanker – De hvite veggene

En bruddtradisjon

Fra revmatologisk hold kan man ofte høre utsagn om at revmatologene før ikke hadde god nok kunnskap, og at de før ikke hadde gode nok medisiner. Før var medisinene farlige, men nå har det vært et gjennombrudd og nå kan du stole på oss.

Buers forskning viser at dette er mønstre man finner igjen hvis man ser på revmatologiens historie; dette bruddet mellom en fortid uten gode legemidler og en nåtid med gode legemidler er blitt markert mange ganger. Det samme som revmatologer sier for å betrygge pasientene i dag ble med andre ord også sagt på 1980-tallet, og man finner det igjen på 1930-tallet.

– Når vi prøver å forstå hvordan ting har utviklet seg over tid, vil vi ofte prøve å fastslå hva som er likt eller ulikt. Er det kontinuitet eller er det brudd mellom da og nå? Virkeligheten er så kompleks at det vil svært ofte være begge deler. Det er noen ting som vedvarer, og det er andre ting som ikke gjør det. Det som da blir interessant, for en antropolog, er å spørre seg hvorfor det under gitte omstendigheter er viktig for folk å markere et brudd, mens det under andre omstendigheter er helt avgjørende å fastslå at det er kontinuitet. Når det gjelder medisin, for eksempel, bruker man både påstander om brudd og om kontinuitet til å bygge autoritativ kunnskap. Man kan både si at en medisin er bra fordi den er helt ny, og at en medisin er bra fordi den er blitt brukt i lang tid. Da spiller man på brudd i det ene øyeblikket og på kontinuitet i det andre. Så er det jo ofte slik at folk velger å gjøre det som er hensiktsmessig, det som løser et problem for dem. Det gjelder også her. Det vil si at en lege vil kunne vektlegge historisk kontinuitet med fortiden når det er nyttig i kommunikasjonen med pasienten, for på den måten å bygge tillitt til pasienten. På samme måten vil legen understreke et historisk brudd når det er det som er viktig for å bygge tillitt.

Gjenspeiler ikke virkeligheten

Da Buer snakket med leger på den revmatiske sengeposten og stadig hørte ordet DMARDs, begynte han å lure på hvordan samlebetegnelsen «sykdomsmodifiserende legemidler» egentlig oppsto.

– Jeg fant at denne kategorien oppsto på et tidspunkt da man opplevde at det var utilstrekkelig å kun behandle symptomer og lindre smerte mens pasientens kropp brytes ned. Samtidig hadde man ingen helbredende behandling som tok bort sykdommen. Når betegnelsen «sykdomsmodifiserende legemidler» så kom på banen en gang på 70-tallet, åpnet det ordet et nytt felt i språket, og i tankene. Dernest kunne man begynne å introdusere legemidler av en helt ny kategori. Slik, gjennom en språklig nyvinning, oppsto den såkalte sykdomsmodifiserende behandlingen, som siden 1980-tallet har vært helt sentral i revmatologien.

Sykdomsmodifiserende legemidler lovet altså noe mer enn kun å være symptomlindrende. I dette rommet dukket det stadig opp legemidler som man sa var sykdomsmodifiserende. Spørsmålet er om de faktisk var det.

– De første viktige sykdomsmodifiserende legemidlene var cellegiften cyklofosfamid og immunhemmeren azatioprin, i tillegg til penicillamin, gullforbindelser og malariamidler. De er nok mer kjent under merkenavn som Sendoxan, Imurel, Cuprimine, Myocrisin og Plaquenil. Det jeg som antropolog syns er interessant er at samtidig som man i revmatologiske kretser har vært enige om å betegne disse legemidlene som sykdomsmodifiserende, så er det svært vanskelig å finne noe belegg for at de faktisk har slike egenskaper.

Han mener det er nødvendig å presisere hva som menes med «sykdomsmodifiserende legemidler».

– Man så altså for seg revmatisk sykdom som en gradvis nedbrytning av ledd over tid. Man ønsket derfor å modifisere dette forløpet slik at leddene ikke ble brutt ned, ikke gikk i stykker eller at leddene gikk i stykker i mindre grad enn de ellers ville gjort. Dette har man ikke klart å finne at disse legemidlene gjør. Da Cochrane en gang rundt år 2000 oppsummerte det som fantes av forskning om disse legemidlene, fant forskerne at alle fem i noen grad kunne lindre symptomene ved leddgikt. Men de fant det ikke bevist for noen av dem at de kunne bremse eller hindre leddødeleggelse. Likevel var det disse legemidlene betegnelsen «sykdomsmodifiserende» hadde blitt introdusert for å beskrive.

LES OGSÅ: Bekymret for bivirkninger av biologiske medisiner

Stygge bivirkninger

Man søker gjerne hjelp om man har et oppbluss i sykdommen, selv om sykdommen ofte før eller siden vil gå tilbake. Og om man da har et konsept som sykdomsmodifiserende legemidler, som i tillegg er definert slik at du ikke trenger å få effekt med en gang, vil pasienten, selv om sykdommen uansett hadde blitt roligere etter kanskje en måned, tenke at dette er fordi han eller hun har fått et sykdomsmodifiserende legemiddel.

Buer tenker at med sykdomsmodifiserende legemidler, DMARDs, fikk man da en kategori som ikke bare konsentrerte seg om symptomene slik NSAIDs gjør, men som tilsynelatende modifiserte selve sykdommen. Medisinene som bar dette navnet først, var sterke saker med til dels stygge bivirkninger. Noen er cellegifter som også blir brukt mot kreft, andre går løs på immunsystemet. Nyreskader, forgiftning av leveren og blødninger er bare noen av skadene som kan oppstå.

Fire av de fem første viktige DMARDs ga alvorlige bivirkninger, viste Cochranes forskningsoppsummeringer. Bare hydroksyklorokin (Plaquenil) ble frikjent. Det er altså giftige saker som er blitt gitt som medisin. Disse har man fått seg til å tro at har effekt, blant annet ved å bruke begrepet sykdomsmodifiserende.

Problemløser

Betegnelsen «sykdomsmodifiserende» kom altså antakelig i bruk fordi den fungerer godt til kommunikasjon i en situasjon hvor folk har en forferdelig sykdom som du som legemiddelprodusent forventes å kunne finne medisiner mot, og hvor du som lege forventes å kunne tilby behandling.

Innføringen av begrepet ga mulighet til stadig å komme med nye medisiner på 1970-, 1980-, 1990-tallet som lovet effekt, og som i praksis kunne være hva som helst. Buer mener at samlebegrepet «DMARDs», eller «sykdomsmodifiserende legemidler», har vært en svært virkningsfull språklig konstruksjon, snarere enn noen vitenskapelig beskrivelse av legemidlene.

– Jeg startet jo med å si at som antropolog prøver man å ikke ta ting for gitt. Vi prøver å stille spørsmål ved ting ved å tenke at den måten som mennesker skrur sammen sin kunnskap om verden på er ulik i ulike kulturer. Og de kategoriene man lager, lager man fordi de hjelper en med å få verden til å henge sammen. Dette gjelder alle benevnelser vi bruker, inkludert medisinske faguttrykk. Jeg trodde jo selv da jeg begynte forskningen min at disse uttrykkene nærmest var frembragt av den medisinske forskningen, men det er de jo ikke. Hvis de finnes, må det være fordi de har vært nyttige for politikere, byråkrater, leger, sykepleiere, pasienter, pårørende, familie. Man har vel valgt å bruke disse ordene fordi de har fungert i konkrete situasjoner til å løse konkrete problemer. For hva gjør vi når vi har pasienter med revmatiske sykdommer, men ingen medisiner som vi kan se at slår sykdomsaktiviteten ned helt umiddelbart? Med en gang du har legemidler kan du som lege også tilby samtaler, varme bad og fysioterapi. Men hvis man ikke hadde hatt disse legemidlene, i hvilken grad kunne man da drevet en spesialisert sykehusavdeling? Hva skulle den vært organisert rundt? Jeg tror nok DMARDs-kategorien har vært mye viktigere enn vi ha vært klar over for å gjøre det mulig å drive med revmatologi, og for å orientere revmatologien mot legemidler, gjøre legemidlene til kjernen.

LES OGSÅ: Stiller seg til disposisjon for forskning

Manglende troverdighet

Hvis man tror at sykdomskategoriene og legemiddelkategoriene man snakker om i revmatologien er naturgitte ting, da oppleves den medisinske kunnskapen og behandlingen som ganske stødig. Men vi må altså akseptere at det er disse kategoriene ikke. De blir til i brytningen mellom mennesker på ulike steder, til ulike tider, med ulike hensikter. Begynner man å ta dette innover seg, er det jo opplagt at politikk og økonomi har noe å si for blant annet hvordan revmatiske diagnoser avgrenses.

– Når diagnosene utvides er det to ting man må tenke samtidig. Det ene er hvilke krefter det er som driver utvidelsen – økonomiske eller mulige andre interesser. Man vet for eksempel at det man før kalte Bekhterevs sykdom dekker svært varierte sykdomstilstander, med svært varierte forløp. Før var det kanskje kun de mest alvorlige tilfellene som ble diagnostisert, mens man i dag, med nye diagnoser og kriterier, inkluderer mennesker som man ikke vet om ville ha fått et like alvorlig forløp eller ei. Så gis alle disse de beste medisinene man har. Her handler det ikke lenger bare om legen, pasienten og sykdommen, om objektiv anvendelse av medisinsk vitenskap. Det er også andre aktører som har interesse av at disse medisinene gis. Et mulig utfall kan da for eksempel være at behandling gis personer som kanskje ikke trenger disse medisinene. Så er det lett å si at hvis jeg var en revmatologisk pasient ville jeg ønsket å vite om jeg skulle ta denne medisinen fordi noen skulle tjene penger på den, eller fordi den faktisk ville hjelpe meg. Men i virkeligheten er dette utrolig komplekse spørsmål med få entydige svar til. Det andre man må tenke på er at hvis man utvider gruppen med pasienter som behandles, slik at man også inkluderer pasienter som mest sannsynlig aldri ville hatt et alvorlig sykdomsforløp, og så samtidig sier at det i dag er langt flere enn tidligere som oppnår remisjon, så sier man faktisk ikke så mye om hvor vidt behandlingen er blitt mer effektiv eller ei.

LES OGSÅ: Fatigue blir bedre når du anstrenger deg

– Litt ekstra kritisk

Hvis vi skal anta at revmatologene i tidligere tider ikke prøvde å lure folk, så var det fordi de ut fra den kunnskapen de hadde ikke var i stand til å se hvor manglene var. Og da blir det vanskelige spørsmålet vi må stille oss, etter å ha fordypet oss i Buers forskning, om man ser dette bedre i dag, eller om det kan være at man fra innsiden av den revmatologiske boblen blir vel så mye forført av egne ord i dag som på 80-tallet?

Behandlingsoptimismen er fascinerende; det er antagelig ikke siste gang i revmatologiens historie man ser en uhemmet tro på at de tiltak som er satt i verk endelig er de riktige. De legevitenskapelige holdningene og forklaringsmodellene er omskiftelige, og det i langt sterkere grad enn det rådende legevitenskapsideal til vanlig er villig til å godta.

– Vi må ta med oss det vi vet om fortiden når vi prøver å forstå revmatologisk behandling i dag, og være bevisst på at begrepene vi bruker ikke er naturgitte. Vi må også være påpasselige med hvor grensen går mellom der sykdomsbegrep og legemiddelkategorier hjelper oss å beskrive virkeligheten, og der de forleder oss til å tro at ting er bedre enn det de er. Det er svært mye bra revmatologisk virksomhet. Det er mye god vilje og et genuint ønske om å hjelpe folk. Det er helsepersonell som jobber hardt og gjør det beste ut av det. Men i likhet med tidligere tider hører man også i dag en sterk fortelling om at «nå har vi løst det». Jeg er åpen for at det har skjedd bedring, jeg tror det har det, men historien viser at det har vi trodd hele tiden, ganske uavhengig av hvor vidt det faktisk har vært forbedringer. Dette tenker jeg også og i aller høyeste grad må tas med når man tenker på de såkalt biologiske antistoffbaserte legemidlene, som sies å ha revolusjonert behandlingen de siste par tiår. Når det står såpass mye på spill, både hva angår faglig integritet, politiske løfter og kommersielt potensiale, så bør man kanskje kaste et ekstra blikk på kunnskapsgrunnlaget og måten det er blitt til på, og være litt ekstra kritisk til den gamle fortellingen om at nå er den revmatologiske gåte nærmest løst.

FÅ NY KUNNSKAP MED SPONDYLITTEN! BLI FAST LESER FOR 200 KRONER I ÅRET.

Kilder:

Buer, Jonas Kure. «A history of the term DMARD», i Inflammopharmacology 23, nr. 4 (2015): 163–171.

Buer, Jonas Kure. «To stop the erosion of hope: the DMARD category and the place of semantics in modern rheumatology», i Inflammopharmacology 25, nr. 2 (2017): 185–190.

Buer, Jonas Kure. «NSAID – da det viktigste var ikke å være kortison», i Tidsskrift for Den norske legeforeningen 136, nr. 9 (2016): 842–842.

Buer, Jonas Kure. 2017. Rheumatologies in the making. An ethnography of meaning and interaction in a Norwegian hospital ward. Universitetet i Oslo.