Lavt kolesterol kan også gi risiko for hjertesykdom
Både for høyt og for lavt kolesterol hos de med spondyloartritt kan være faresignal på at det foreligger økt risiko for hjertesykdom. Et normalt kolesterol og blodtrykk fritar dem heller ikke for risikoen. Det finnes nemlig flere faktorer som er viktige å kartlegge.
Du kan ikke kjenne at du har høyt blodtrykk eller kolesterol. Derfor er kartleggingen av disse faktorene spesielt viktig for de med inflammatorisk revmatisk sykdom.
Lege Silvia Rollefstad fra Diakonhjemmet Sykehus tok sin doktorgrad på betennelsesaktig leddsykdom og hjerte- og karsykdom i 2015. Under Bekhterev Norges landskonferanse i 2019 holdt hun foredrag om dette temaet.
Der sa hun blant annet at det bør være lav terskel for å henvise pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer til hjerteundersøkelse.
Behandling forebygger
– For tre leddsykdommer finnes det i dag sterk evidens på at disse øker risikoen for hjertesykdom. Det gjelder ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom), psoriasisartritt og revmatoid artritt (leddgikt). Overordnet mål vil derfor være å ha fokus på å behandle disse sykdommene på best mulig måte, slik at vi kan forebygge mot dette, sier hun.
Dr. Rollefstad forteller om de tradisjonelle risikofaktorene, som den generelle befolkningen også må være oppmerksom på, men også om de utradisjonelle, som blant annet gjelder de med betennelse i leddene.
– Systemisk betennelsesaktivitet er noe vi vet at i hovedsak bidrar til økt hjertesykdom. Det gir økt risiko for avleiring av kolesterol i årene, såkalt atereosklerose. Disse kolesterolavleiringene forbindes med utviklingen av hjerte- karsykdom, og er noe man finner en overvekt av hos alle disse tre leddpasientgruppene, forklarer hun.
LES OGSÅ: Bekhterevere må få bedre medisinsk behandling
Kolesterolavleiringer
Dr. Rollefstad legger til at kolesterolavleiringer også er en betennelsesprosess. Det er derfor sannsynlig at betennelsesaktivitet er en av sammenhengene mellom spondyloartritt og kolesterolavleiringssykdom.
– Derfor har dere en enda større risiko for kolesterolavleiringer enn andre som ikke har spondyloartritt, sier hun og forklarer;
– Det dannes hele tiden små rifter i blodårene, som lukkes med fine små arr, men om man har mye betennelse i kroppen er det større sannsynlighet for at det dannes kolesterolavleiring istedenfor, forklarer hun.
Revmatisme kan føre med seg det som kalles ekstraartikulære manifestasjoner, altså følgelidelser. Det kan ramme blodårene også.
– Blodårene våre skal være elastiske, men hos de som er dårlig behandlet eller har høy betennelsesaktivitet, ser man mye stivere blodårer, føyer hun til.
Kolesterolparadokset
Lavt kolesterol etterstrebes i samfunnet, men Dr. Rollefstad presiserer at man kan ha forhøyet risiko for hjertesykdom på tross av lavt kolesterol.
– Det kan være en utfordring for oss leger å avdekke risiko for hjertesykdom, da pasienter med høy betennelsesfaktor i blodet (CRP) får en kunstig reduksjon av kolesterolet. Når vi behandler med betennelsesdempende medisiner faller betennelsesaktiviteten, og kolesterolet stiger igjen, sier hun og viser til AMORIS-studien.
Der ble det avdekket at lavt kolesterol er forbundet med mer hjertesykdom.
– 1800 pasienter med betennelsesaktig leddsykdom ble undersøkt, både kvinner og menn, og det ble vist at lave kolesterolverdier var assosiert med risiko for hjerneslag og hjerteinfarkt. Både veldig høye og veldig lave kolesterolverdier kan derfor være en risikofaktor for hjertesykdom for dere med spondyloartritt. Dette kaller vi kolesterolparadokset. Om en pasient har LDL-kolesterol under 2 (det dårlige kolesterolet) og ikke går på kolesterolsenkende medisiner, da stusser vi litt.
LES OGSÅ: Kjente knagger kan gi falsk trygghet
Risikoen de ti neste år
Hun forteller at selv om man har vært hos fastlegen og tatt kolesterolprøver som er innenfor normalområdet, betyr ikke det at man er utenfor risikosonen.
– Referanseverdiene for kolesterolnivået har ingen betydning. Det som er viktig er å kalkulere den totale risikoen for hjertesykdom. Altså se på alle risikofaktorene som en helhet og ikke bare en av dem isolert, sier hun og forteller om et kartleggingsverktøy kalt SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).
Det og/eller andre risikokalkulatorer benyttes for å beregne risikoen for at en pasient utvikler hjertesykdom de kommende ti årene.
– Ved hjelp av et risikokart legger vi inn faktorene kjønn, alder, blodtrykk, kolesterol og røykestatus. Dersom det avdekkes en estimert risiko på fem prosent eller mer for hjertesykdom kommende ti år, setter vi i gang med forebyggende behandling med kolesterolsenkende medisiner. Om det allerede foreligger hjerte- og karsykdom er indikasjonen for kolesterolsenkende behandling klar.
Inaktivitet gir risiko
Risikokalkulatoren SCORE er et kartleggingsverktøy som benyttes for den generelle befolkningen, men den tar ikke for seg alle risikofaktorene, som for eksempel inaktivitet og høy betennelsesaktivitet.
– Det er noe av det som gjør det morsomt å være lege. Vi kan ikke bare plotte inn i dette skjemaet og stole blindt på svaret. Vi må se på hele pasientens liv og vurdere den totale risikoen. Mangel på fysisk aktivitet og høy sykdomsaktivitet er faktorer som vil være med på å øke den estimerte risikoen, sier hun.
Det har vært forsket i mange år på hjertesykdom blant pasienter med betennelsesaktig leddsykdom, og man har funnet klare bevis på at en aktiv sykdom er forbundet med økt risiko.
– Likevel var det først i 2016 at det kom med i de europeiske retningslinjene at ankyloserende spondyloartritt og tidlig alvorlig psoriasis gir økt risiko, på lik linje med leddgikt. Nå er det inkludert i retningslinjene at det skal settes inn tiltak der det er nødvendig for å forebygge hjertesykdom hos disse pasientene, forteller hun.
LES OGSÅ: Høyintensiv trening reduserer sykdomsaktivitet
Plakk i halspulsåren
En annen risikofaktor man har klart å identifisere er kolesterolplakk i halspulsårene. Det er et område som Dr. Rollefstad har vært spesielt opptatt av.
– Halspulsåren er så lett tilgjengelig, og man kan undersøke den med ultralyd og avdekke om det finnes kolesterolplakk der. Kolesterolavleiring er en systemsykdom, så har du det i denne åren er det stor sannsynlighet for at du har det også andre steder i kroppen. Hvis man har betennelsesaktig leddsykdom og kolesterolavleiring i halspulsåren økes risikoen for å få hjerteinfarkt med 2,5-4 ganger, sammenlignet med de som ikke har det. Om man ikke finner kolesterolplakk i halspulsåren viser forskningen at man har bedre overlevelsespotensiale. De som har avleiringer i halspulsåren har automatisk en indikasjon for kolesterolsenkende behandling, og det er ikke nødvendig å utføre ytterligere risikokalkulasjoner som for eksempel ved hjelp av SCORE, utdyper hun.
Plakket kan løsne
Avleiringene i blodårene får man aldri helt bort, men man kan stanse utviklingen av det og redusere plakket noe, så det ikke tetter blodåren helt.
– Vi vil også unngå at plakket løsner. Da kan man få hjerneslag, for plakket kan tette helt igjen de mindre årene i hjernen. Det er derfor viktig at vi oppdager kolesterolavleiringene og stopper utviklingen, slik at plakket blir værende der det er i blodåreveggen. I tillegg til at det settes i gang med forebyggende behandling med kolesterolsenkende medisin, er det viktig med hjertevennlig kosthold og fysisk aktivitet.
I veldig spesielle tilfeller kan det benyttes kirurgi for å skrape ut kolesterolplakket, men dette er forbundet med stor risiko.
– Det er en risikabel operasjon, for det er vanskelig at ikke noe plakk løsner og går videre opp i hjernen. Derfor gjøres det veldig, veldig sjelden, forklarer hun.
LES OGSÅ: Høy forekomst av tillegssykdommer ved psoriasisartritt
Streber etter lavt blodtrykk
I forbindelse med undersøkelsene av pasientene hennes måles kolesterol, blodsukker, blodtrykk, og det tas EKG-måling av hjertets elektriske aktivitet og ultralyd av halspulsåren.
– Tidligere var det en del beskrivelser av hjerterytmeforstyrrelser hos pasienter med ankyloserende spondylitt, det ser vi veldig lite av i dag, trolig på grunn av de gode behandlingsmulighetene som finnes nå.
Det har kommet nye retningslinjer for blodtrykksbehandling. Nå er konsensusen at målet for behandling skal være lavere enn tidligere.
– I de modifiserte målene heter det at jo yngre du er, jo lavere forsøker man å få blodtrykket til en viss grense. Hos de under 65 år som trenger blodtrykkssenkende medisiner skal man tilstrebe et overtrykk på mellom 120 og 130. Man skal være mer aggressiv i behandlingen av unge pasienter med høyt blodtrykk. For pasienter over 80 år skal man være mer forsiktig, for deres blodtrykk er mer varierende og svært lave blodtrykksverdier kan føre til at man faller og kan brekke hoften også videre.
Samme effekt
Selv begynte hun å forske på emnet i 2010. Da var det mange ubesvarte spørsmål rundt dette med kolesterolsenkende medisiner, og om det ville ha samme effekt hos de med leddsykdom som i den generelle befolkningen.
– Dere har høyere risiko for hjertesykdom, en systemisk betennelsesaktivitet og lave kolesterolverdier, men får dere flere bivirkninger av kolesterolsenkende medisin? Og unngår dere statiner (de mest brukte kolesterolsenkende medisinene) fordi dere går på andre medisiner og føler det er mer enn nok? Det var noe av det jeg ønsket å finne ut.
Hun forklarer at det ikke finnes noen studier som har fulgt pasienter med ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller leddgikt på denne typen medisin, og avdekket hvor mange som har dødd av hjertesykdom. Men hun og kollegaene har plukket ut pasienter med betennelsesaktig leddsykdom fra studier gjort på den generelle befolkningen.
– Da fant vi sammenlignbar effekt i reduksjon av risiko for hjertesykdom. Pasientene hadde heller ikke noen flere bivirkninger enn den generelle befolkningen, viste det seg.
LES OGSÅ: Overvekt bør være en viktig faktor i behandlingen av aksial spondyloartritt
Det nytter å behandle
Ved Diakonhjemmet sykehus har de også sett på hvordan man kan påvirke kolesterolavleiringer i halspulsåren. I RORA-AS studien ble pasientene behandlet med en kolesterolsenkende medisin gjennom 18 måneder.
Studien viste at statinene senket kolesterolet med god effekt og at kolesterolavleiringene ble mindre, men det ble også oppdaget en ny ting.
– Høy sykdomsaktivitet hos de med leddsykdom førte til dårligere effekt av den kolesterolsenkende behandlingen. For å komme godt i mål må man derfor sannsynligvis behandle både leddsykdommen og hjertesykdommen, opplyser forskeren.
– Kolesterolsenkende medisin bidro også til økt kalkmengde i avleiringene. Det fører til at plakket holdes mer stabilt inntil veggen og hindrer at det løsner. Det nytter absolutt å behandle, og det er det vi jobber med fremover.
Ønsker felles standard
Disse tingene er det viktig å få ut kunnskap om til både fastleger, revmatologer og pasienter. NOKAR-prosjektet er derfor satt i gang, som et nasjonalt løft for forebygging av hjerte- karsykdom hos pasienter med revmatisk leddsykdom.
Elleve sentre rundt om i landet er med i dette arbeidet. Der registreres informasjon om pasienter med ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt og leddgikt i alderen 35-80 år i en elektronisk pasientjournal kalt Go Treat It.
Informasjon om blodtrykk, kolesterolverdier og andre risikofaktorer beregnes ved hjelp av SCORE-tabellen. Dersom den kalkulerte risikoen for hjertesykdom kommende ti år er over fem prosent, sendes det et standardbrev til fastlegen om at det bør igangsettes forebyggende tiltak/behandling med tanke på hjertesykdom.
– Fastlegene vil fortsatt ha en stor rolle når det gjelder forebygging av hjertesykdom. Revmatologene har kort tid per pasient, og det er derfor sannsynligvis vanskelig å få til at de også skal ha ansvar for å igangsette forebyggende behandling mot hjertesykdom. Et minimum bør være å sjekke blodtrykk og kolesterol. Anbefalingene fra EULAR er at revmatologene tar ansvar for at det blir gjort en kartlegging, slik som for eksempel i NOKAR-prosjektet. Det er økende fokus på dette, men det tar tid å få det implementert i praksis, sier hun.
LES OGSÅ: Det vi mater hodet med er det vi mater kroppen med
Hva kan du gjøre selv?
Som pasient kan man selv gripe tak i noen av risikofaktorene og gjøre noe med situasjonen. Inaktivitet er for eksempel en faktor man kan gjøre endringer rundt. Det å ha et kolesterolvennlig kosthold og unngå røyking vil også være ting å ta tak i.
– Ernæringsfysiologene kan være til hjelp. På sykehuset hos oss har de laget et skjema med anbefalte matvarer, og matvarer man ikke anbefaler. Vi rekker ikke gå inn i detaljer om kostholdet til den enkelte, men generelt er det vist at middelhavskostholdet er det som er hjertevennlig. Mindre mettet fett, mer fisk/lyst kjøtt, mer frukt og grønt og mer grove kornvarer er noen av hovedelementene.
Kostholdsforskning
Dr. Rollefstad forteller også om en studie ved klinikken når det gjelder kosthold.
– Sammen med en ernæringsfysiolog har vi studert forskjellen mellom pasienter som fikk kort informasjon fra oss leger og de som i tillegg fikk en time med henne, hvor man gikk ordentlig gjennom kostholdet til den enkelte. Vi klarte ikke å se noen forskjell i effekten det hadde på endring i kostholdet.
Hun legger til at ingen diett passer til alle, og man kan jo gå seg helt vill i dietter og hva man bør og ikke bør spise. For denne pasientgruppen er det likevel middelhavskosten som trekkes mest fram for hjertehelsen.
– Kosthold er kjempevanskelig! Det er snakk om livsstilsendringer og det er vanskelig å påvirke en pasient til å gjøre det. Det er i tillegg vanskelig å forske på det, for ingen har jo lyst til å krysse av i et spørreskjema at de spiser usunt.
LES MER OM KOSTHOLD OG SPONDYLOARTRITT HER
Forebyggende poliklinikk
Ved Diakonhjemmet sykehus har de en forebyggende Hjerte-Revmaklinikk med polikliniske undersøkelser.
– Det er ofte revmatologene som henviser til oss, men fastleger kan også gjøre det. Vi har brede henvisningskriterier, og tar gjerne inn om en person ber om vurdering av sin totale risiko eller risikofaktorer. Om legen eller pasienten har kunnskap om høyt nivå av en eller flere risikofaktorer er det også henvisningsgrunnlag. Det kan også være symptomer eller tegn forenlig med en risikotilstand, for eksempel hodepine på grunn av høyt blodtrykk. I tillegg kan det være tidlig hjertesykdom i familien, som hjerteinfarkt hos mor eller søster i en alder under 65 år, eller hos far eller bror under 55 år.
90 prosent fikk god effekt
I doktorgraden sin har hun evaluert 453 pasienter som ble henvist til denne poliklinikken. Det viste seg at 65 prosent av dem hadde behov for forebyggende behandling når hun så nærmere på risikofaktorene. Dette var ikke fanget opp andre steder.
– Forandring i kolesterolnivåene var signifikant etter behandlingsstart. 90 prosent av våre pasienter fikk vi til målnivå for det dårlige kolesterolet (LDL), og vi brukte bare tre konsultasjoner på dette. I den generelle befolkningen oppnår man målnivå hos cirka 40 prosent, så vi var veldig fornøyde med dette. Dette viser at det er effektivt å igangsette forebyggende tiltak hos pasienter med betennelsesaktig leddsykdom, forteller hun.
Det var fire til tolv uker mellom konsultasjonene, og man kan se nesten full effekt på kolesterolsenkning allerede etter bare et par uker.
– Vi så heller ingen ekstra bivirkninger sammenlignet med den generelle befolkningen. Dere har en del leddsmerter, og muskelsmerter er en bivirkning av kolesterolsenkende medisin. Det er bare 1-5 prosent som rapporterer muskelsmerter i disse store studiene, men vi ser det litt mer i klinisk praksis. Det er noen som får bivirkninger, og det er kjedelig for den det gjelder, men det er ikke spesielt mange. Det beviser at det er mulig å få til endring, og at statiner er trygge og effektive for pasienter med betennelsesaktig leddsykdom.
Statiner hele livet
Når det gjelder statiner har det tidligere vært antydet at de kan gi økt risiko for å utvikle kreft. Dr. Rollefstad forteller at når man ser på samlede studier finner man ingen risiko relatert til det.
– Ved vår klinikk fikk noen få bivirkninger, men det var ikke spesielt mange. Hovedsakelig kom bivirkningene fra mage- tarmsystemet de to første ukene, men så går bivirkningene over for de fleste. Vi oppdaget ingen alvorlige bivirkninger.
– Må man ta statiner hele livet om det avdekkes plakk i halspulsåren?
– Ved bruk av statiner ser vi at kolesterolet faller drastisk etter noen uker, men øker igjen når du slutter å ta medisinen. Denne medisinen gjør to ting; hindrer at det blir tett der plakket er, og stabiliserer plakket med kalk og holder det stabilt inntil veggen. Det vil være behov for livslang medikasjon, selv om man ikke har høyt kolesterol lenger. Hvis du får en avleiring i halspulsåren har du for høyt kolesterol, uansett hva blodprøvene dine viser.
LES OGSÅ: God foreberedelse gjør det lettere å bli hørt hos legen
Må følges opp
Har man avdekket etablert hjerte- og karsykdom blir man altså ikke kvitt det, men må følges opp.
– Om man har hatt hjerteinfarkt er det spesielt viktig med oppfølging og forebyggende behandling, så det ikke skjer igjen. Det er også viktig med oppfølging når det gjelder medisiner man skal bruke/ikke bruke, samt en livsstilsendring. Det er for eksempel ikke tilstrekkelig å ta statiner med god effekt om man ikke gjør noe med kostholdet, sier hun.
Det kan derfor være nyttig med hjerteskole, som tar for seg elementer som kosthold og trening.
Hun mener det er viktig å bygge opp spesialklinikker, slik at fagekspertise raskt kan avdekke risikofaktorene og sette i gang forebyggende behandling av utsatte revmapasienter og henvise videre til andre enheter som kan bidra ved behov.
– Røyking er både forbundet med høyere sykdomsaktivitet hos pasientgruppen deres, og det er en viktig risikofaktor for hjertesykdom generelt. Henvisning til Frisklivssentraler med gratis røykesluttekurs i grupper, røyketelefonen etc. kan hjelpe. Noen kan også få medikamenter for å få hjelp til å slutte. Dette er elementer som må inn i behandlingsregimet.
Hjertesvikt
Dr. Rollefstad forteller også litt om hjertesvikt, som er en annen form for hjertesykdom.
– Om man går med høy betennelsesaktivitet over lang tid har man risiko for å utvikle diastolisk hjertesvikt. Hjertet blir stivt, og man får ikke den fykningen som skal til. Dette finnes det ikke medikamenter mot, og det er ingen konkret behandling for den typen hjertesvikt. Det viktige er derfor å ha god kontroll på den revmatiske sykdomsaktiviteten, så den holdes nede.
Hun legger til at fysisk aktivitet nesten alltid er utelukkende positivt, så lenge man ikke har alvorlige hjerterytmeforstyrrelser eller trang/stiv hjerteklaff.
– Høyintensiv trening har vist seg å være bra ved hjertesvikt. Vi ser forresten veldig lite klaffefeil hos AS-pasientene i dag, trolig fordi behandlingen som finnes nå er så god, sier hun, og legger til at når man undersøker en stor gruppe mennesker finner man alltid noe hos noen.
– Noen kan for eksempel ha en lekkasje i en hjerteklaff hele livet, uten at det har noen som helst betydning. Det kommer litt an på hvor stor lekkasjen er, og om hun/han har symptomer på dette, for eksempel tungpustenhet. På kontroller ser vi etter endringer. Om det ikke er endringer etter tre konsultasjoner regner vi som oftest pasienten som stabil, avslutter hun.
