Magesyremedisin: Mer skade enn nytte?
Protonpumpehemmere demper magesyreproduksjon, og er blant annet hyppig brukt blant de med muskel- og skjelettsykdommer. Bruker du dem mer enn noen få uker, kan det være vanskelig å slutte, og langtidsbruk kan ha flere negative bivirkninger. Dr. Guttorm Raknes mener slik medisin er i ferd med å bli et folkehelseproblem.
Han er overlege ved RELIS Nord-Norge (Regionale legemiddelinformasjonssentre). For tiden jobber han også som fastlege. Sammen med farmasøyt og legemiddelfaglig rådgiver ved Fag- og kvalitetssenteret, Trude Giverhaug, har han skrevet en kronikk i Tidsskriftet for den norske legeforening om syrenøytraliserende medikamenter. Disse kalles protonpumpehemmere (PPI). Begge er tilknyttet Universitetssykehuset Nord-Norge og har doktorgrad innen sine fagfelt. I en hektisk fastlegehverdag tar Dr. Raknes seg tid til å fortelle Spondylitten om det han kaller problematiske protonpumpehemmere.
– Flere enn hver tiende nordmann bruker nå slike medikamenter. Langvarig bruk ser ut til å være forbundet med sykdom og død, sier han.
Dr. Raknes legger til at ved kontinuerlig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), og tilstander som for eksempel alvorlig reflukssykdom og blødende magesår, kan langvarig bruk av PPI være nødvendig – og til og med livreddende. – Likevel; Den høye andelen brukere i den norske befolkningen gjør at en kan spørre seg om PPI totalt sett nå gjør mer skade enn nytte, sier han.
Gigantisk økning
– Hva brukes PPI til?
– Protonpumpen, eller syrepumpen, er et enzym som finnes i noen av cellene i magesekken. Den sørger for å «pumpe» ut protoner, eller syreioner i magesekken. PPI sørger for å lamme protonpumpen fullstendig, slik at magesyreproduksjonen reduseres til nesten null. Dermed kan disse legemidlene være nyttige for å dempe tilstander hvor magesyren gjør skade på slimhinnen i magesekken og spiserøret. PPI brukes også til å forebygge sår i magesekk og tolvfingertarm hos de som bruker NSAIDs fast, forklarer han.
Tall fra Reseptregisteret viser at antallet brukere av PPI har økt kontinuerlig fra 2004. Utleveringen fra apotek har økt med mer enn 250 prosent. I 2021 hentet mer enn 11 prosent av befolkningen minst én resept på PPI. Langvarig bruk er mest vanlig blant de eldste i befolkningen. I tillegg kommer reseptfrie PPI, og et populært kombinasjonspreparat med naproksen og esomeprazol (Vimovo).
Man blir «hektet»
– Kan endringer i livsstilen vår gjøre at vi har et høyere behov for denne typen medisinering?
– Jeg mener det høye forbruket i Norge for en stor del skyldes forskrivning til pasienter som ikke burde brukt PPI. Vi har ikke registrert noen endret forekomst av magesyrerelaterte tilstander i befolkningen, som kan forklare det økte behovet. Økningen i bruken er sannsynligvis heller forårsaket av vanskeligheter med å slutte med slike legemidler, enn økt behov for PPI i befolkningen, sier han.
Tverrsnittsundersøkelser i flere land har vist at bare 30 prosent av PPI forskrives i tråd med gjeldende retningslinjer. Dr. Raknes forklarer at dersom man bruker PPI i mer enn noen få uker vil kroppen forsøke å kompensere for den manglende magesyren, ved å lage mer av de syreproduserende cellene.
– Hvis pasienten så slutter brått vil resultatet bli at syreplagene blir enda verre enn før behandlingen begynte. Om det ikke var en spesielt god grunn for å starte med PPI i utgangspunktet vil både pasient og lege ofte tro at det likevel var behov. Man er på sett og vis blitt «hektet» på PPI, uten å være klar over det, sier han.
– Selv friske personer, uten tidligere fordøyelsesbesvær, vil utvikle symptomer fra magesekk og spiserør ved seponering av PPI etter langvarig bruk. Det er derfor avgjørende at slike legemidler ikke startes opp før det er veldig god grunn for det, og at det gjøres forsøk på å slutte eller trappe ned innen to til fire ukers bruk, legger han til.
Langtidskonsekvenser
Dr. Raknes forklarer at de fleste har få plager mens PPI-behandlingen pågår, men langvarig bruk kan altså føre til alvorlige komplikasjoner.
– Magesyren er viktig for opptaket av en rekke næringsstoffer, som for eksempel kalsium og magnesium. Hemming av magesyreproduksjonen kan derfor føre til benskjørhet. PPI kan også bidra til mangel på jern, sink og vitamin B12, forklarer han.
Den erfarne legen legger til at det normalt sure miljøet i magesekken forhindrer både at uønskede bakterier og parasitter inntar tarmen, og at bakterier fra tarmen når luftveiene.
– Høyere pH, som ved bruk av PPI, er assosiert med økt risiko for overvekst av bakterier i tynntarm. Det er påvist at PPI kan gi kolonisering med multiresistente bakterier i tarmen og økt forekomst av tarmbakterier i spiserøret. Bruk av PPI kan trolig også ha en sammenheng med økt risiko for tarminfeksjon forårsaket av den fryktede bakterietypen Clostridioides difficile, som gir diarésykdom. Flere observasjonsstudier har vist en sammenheng mellom bruk av PPI og lungebetennelse, men fordi underliggende tilstander også øker risikoen, som reflukssykdom, kan en sikker årsakssammenheng ikke slås fast, tilføyer han.
Kreftrisiko
Protonpumpehemmere kan forebygge kreft i spiserør og magesekk når det gis som en del av behandlingen av sykdommen Barretts øsofagus eller bakterieinfeksjonen Helicobacter pylori (HP). Barretts øsofagus er en tilstand med forandringer i slimhinnen i nedre del av spiserøret, oftest som følge av magesyre som over lengre tid har etset slimhinnen. HP er en bakterie som kan forekomme i slimhinnen i magesekken. Slik infeksjon er den viktigste årsaken til magesårsykdom.
– Langvarig bruk av PPI kan samtidig knyttes til økt risiko for flere andre krefttyper. Selv om observasjonsstudier har vist til dels motstridende resultater, har nyere registerstudier og metaanalyser vist at langvarig bruk av PPI dobler risikoen for kreft i lever og magesekk. Enkelte studier har også vist økt risiko for kreft i bukspyttkjertel, tykk- og endetarm, forteller Dr. Raknes.
Studier av varierende kvalitet har vist sammenheng mellom langvarig bruk av PPI og alvorlige tilstander som kronisk nyresykdom, atrofisk gastritt, mikroskopisk kolitt og demens.
– Ikke bråstopp
Det er fire protonpumpehemmere som markedsføres i Norge per i dag: Losec (omeprazol), Nexium (esomeprazol), Somac (pantoprazol) og Lanzo (lansoprazol). I tillegg finnes det kopipreparater med disse virkestoffene, som selges under andre merkevarenavn. I Felleskatalogen beskrives de også som syrepumpehemmere. Noen fås kjøpt uten resept, mens noen kun fås på resept. Dette er legemidler som brukes i behandlingen av halsbrann (refluks), magesår, og sår i spiserøret på grunn av tilbakestrømning av syre (såkalt «refluks-øsofagitt»).
– Hva bør de pasientene som nå blir utrygge på egen behandlingsplan gjøre?
– Det viktigste er at man ikke seponerer på egenhånd, uten å konferere med lege! Det kan være gode grunner til å bruke PPI fast, men dersom du for eksempel har brukt Nexium eller Somac lenge, uten at du helt vet hvorfor, ville jeg tatt dette opp med fastlegen. Er det virkelig nødvendig å bruke PPI, eller kan det være aktuelt å trappe ned eller slutte?
Han legger til at man bør være oppmerksom på at det kan bli oppbluss av magesyreplager når man slutter, så det kan bli en litt tøff periode.
– Mange lykkes ikke med seponering, men etter tre til fire uker uten PPI vil de fleste klare seg uten fast bruk videre. Pasienten bør være motivert for å slutte, og fastlegen bør følge opp og støtte og motivere.
Dr. Raknes anbefaler at pasientene informeres om at tilbakefall av de syrerelaterte problemene er sannsynlig, og at sure oppstøt av og til er et normalfenomen knyttet til enkelte typer mat og andre livsstilsfaktorer.
– For pasienter som bruker både NSAIDs og PPI fast, kan det dessuten være på sin plass å vurdere om det går an å klare seg uten begge disse. NSAIDs har en rekke uheldige bivirkninger, og det bør være gode grunner for å bruke det fast, sier han.
– Kan man bråstoppe, eller bør man trappe ned?
– Det er ikke noe sikkert svar på dette. Dersom du har brukt PPI i mindre enn fire uker er det trygt å slutte brått. For pasienter som har brukt PPI lengre enn dette anbefaler de fleste å trappe ned ganske langsomt, for å unngå kraftig ubehag når magesyreproduksjonen midlertidig øker til høye nivåer. Det kan være aktuelt å bruke antacida (f.eks. Titralac) eller alginater (Gaviscon) for å dempe plagene.
Er reseptfritt OK?
– Mange tyr til reseptfrie alternativer for å dempe magesyren, spesielt gravide. Er det noen risiko forbundet med å bruke det i noen måneder?
– Det er like stor risiko for å bli avhengig av reseptfrie protonpumpehemmere. Særlig problematisk er det at problemer knyttet til reseptfri PPI, som Lanzo, går under radaren, siden lege ikke nødvendigvis er involvert. Dersom man har magesyrerelaterte plager vil jeg anbefale å prøve andre reseptfrie alternativer først, som antacida og alginater, sier han.
Dersom man med sikkerhet har avdekket at det er behov for syrehemmende behandling, kan det som kalles histamin-2-reseptorantagonister med fordel forsøkes først.
– I Norge er det eneste tilgjengelige alternativet famotidin, som er virkestoffet i reseptfritt Pepcid og PepsidDuo. Risikoen for alvorlige konsekvenser av langtidsbehandling er antagelig mindre med disse enn for PPI. Som behovsbehandling er også histamin-2-reseptorantagonister å foretrekke, på grunn av raskere og bedre symptomlindring. De kan være en fullgod erstatning for PPI i mange tilfeller, sier han, men legger til at han synes alle PPI-legemidler, uansett styrke og pakningsstørrelse, burde være reseptpliktige.
– I det minste burde de ikke være tillatt solgt utenom apotek. Dersom det innføres reseptplikt for alle protonpumpehemmere vil famotidin være et akseptabelt alternativ, dersom pasienten trenger magesyrehemming av og til, sier han.
Ikke-medikamentelle tiltak, som røykeslutt, vektreduksjon, fysisk aktivitet, endret liggestilling med hevet hodeleie, redusert alkoholinntak og endret måltidshyppighet kan være til god hjelp for flere.
– Det vil uansett bidra til redusert behov for PPI videre i forløpet. I tilfeller der lege vurderer at oppstart av behandling med PPI er uunngåelig, bør effekten vurderes etter én til to uker. Legen bør definere planlagt varighet av behandlingen, og målet bør være å avslutte behandlingen innen to til fire uker, før det blir vanskelig å slutte, sier han.
Denne artikkelen er hentet fra Spafo Norges medlemsblad Spondylitten 2-23. Det er kun noen av artiklene våre som legges ut på nett.
Bivirkninger av protonpumpehemmere (PPI)
- De vanligste bivirkningene ved bruk av PPI er mage-tarm bivirkninger, som kvalme, gassdannelse (flatulens), forstoppelse og diaré.
- Nyere forskning viser også at langtidsbruk kan føre til benskjørhet, og økt risiko for brudd i hofte, håndledd eller ryggrad. og høyere risiko for å utvikle noen krefttyper.
- PPI-bruk mer enn tre måneder påvirker opptaket av en rekke næringsstoffer og kan føre til lave nivåer av vitaminer og mineraler, som magnesium, jern, sink og vitamin B12. Lave magnesiumnivåer kan sees som tretthet, ufrivillige muskelsammentrekninger, forvirring, kramper, svimmelhet eller økt puls. Det kan også medføre reduksjon i kalium- eller kalsiumnivået i blodet
- PPI kan forebygge kreft i spiserør og magesekk ved noen sykdommer, men langvarig bruk kan samtidig knyttes til økt risiko for flere andre krefttyper.
Kilde: forsking.no, tidsskriftet.no, felleskatalogen.no
