Klimabehandling gir store helsegevinster

26. oktober 2015 / Nytt & Aktuelt

Tekst: Yndis Strumse

Intensiv rehabilitering er ”gull” for personer med Bekhterevs sykdom. Det viser forskning som er utført ved Seksjon for Behandlingsreiser til utlandet ved Rikshospitalet – i samarbeid med flere institusjoner, den såkalte BROR-studien. (BehandlingsReiser og Opptrening ved Revmatiske sykdommer). Nylig ble artikkelen som omhandler resultatene hos deltakerne med Bekhterevs sykdom publisert i mainummeret til Journal of Rehabilitation Medicine.

LES OGSÅ: Avliver mytene om behandlingsreiselotteriet

Bakgrunnen

Helt siden 1976 har norske pasienter med revmatiske sykdommer hatt tilbud om offentlig finansiert behandlingsreise til utlandet. I 2000 ble ordningen evaluert i en offentlig utredning (NOU 2000:2), hvor dokumentasjon av effekt ble etterspurt. Min hovedveileder, professor Berit Flatø, som da arbeidet ved Seksjon for Behandlingsreiser, utarbeidet en prosjektbeskrivelse og fikk tildelt midler fra Helse og Rehabilitering via Norsk Revmatikerforbund til gjennomføring av denne studien.

Hensikten med studien var å undersøke om rehabilitering av personer med Bekhterevs sykdom gir effekt og om det er forskjell i effekt dersom rehabiliteringen blir gitt i et varmt eller et kaldt klima.

LES OGSÅ: Sykemelding og behandlingsreiser til utlandet

Gjennomføringen

Studien undersøkte to grupper med Bekhterevs sykdom. Den ene gruppen (42 pasienter) fikk rehabilitering i Norge, enten ved Rehabiliteringssenteret Nord-Norges Kurbad (RNNK) i Tromsø eller ved Skogli helse- og rehabiliteringssenter AS på Lillehammer. Den andre gruppen (65 pasienter) fikk behandlingsreise enten til Montenegro eller til Tyrkia.

Rehabiliteringsprogrammene varte i fire uker. Pasientene ble undersøkt av lege og gjennomførte noen fysiske tester både rett før og etter rehabiliteringen, samt tre måneder etter avsluttet behandling (uke16 (4 +12)). Ved hver undersøkelse, samt etter seks måneder (uke 28), svarte pasientene også på spørsmål om hvordan de selv opplevde sin helse totalt sett, symptomer som morgenstivhet og smerter, samt evnen til daglige gjøremål. De krysset av på skalaer fra 0 til 100.

LES OGSÅ: Jubel for stopp i behandlingsreisekutt

Hvordan måle effekt?

En gruppe spesialister, som kaller seg ASAS (ASsessment in Ankylosing Spondylitis working group), møttes i 2004 for å standardisere definisjonen av hva som skal kalles en forbedring hos en person med bekhterev. Det resulterte i de såkalte ASAS-IC (ASAS-gruppens «improvement criteria»), som baserer seg på spørsmålene om pasientens egen vurdering av sin totale helse, symptomer som morgenstivhet og smerter, samt evnen til å gjennomføre daglige gjøremål.

En ASAS20-forbedring innebærer en 20 prosent forbedring i tre av disse fire parameterne og ikke mer enn 20 prosent forverring i den siste. Tilsvarende innebærer en ASAS40-forbedring at det foreligger en 40 prosent forbedring i tre av fire, uten forverring i den siste parameteren.

Siden slike kriterier er internasjonalt anerkjente, blir de ofte benyttet i legemiddelforskningen. Det ble dermed viktig for oss å bruke de samme kriteriene for å være sammenlignbare med andre studier.

Resultatene

ASAS20- og ASAS40-forbedring

Figur 1 viser ASAS20- og ASAS40-forbedringen umiddelbart etter behandlingsoppholdet (uke 4), ved tre måneders kontrollen (uke 16) og seks måneder etter oppstart av behandlingen (uke 28). At ASAS20-forbedring foreligger hos 79 prosent av de som fikk behandling i et middelhavsland, betyr at de fleste har opplevd en forbedring av sin totale helse, reduserte symptomer som smerter og morgenstivhet og gjerne også økt funksjon.

Faktisk ligger den umiddelbare ASAS20-responsen i varmt klima på nivå med effekten man oppnår i studier av biologisk behandling.

Av figuren ser man også tydelig at en viss andel av de som fikk behandling i Norge også får mindre plager, men at prosentandelen jevnt over ligger lavere enn blant de som fikk behandling i et varmt klima.

LES OGSÅ: Smertelindring med badstubad

Vedvarende bevegelighet i ryggen

I motsetning til ASAS-forbedringene, som altså faller jevnt over tid, står forbedringene av bevegeligheten i ryggen. Denne vedvarer så lenge vi måler den – det vil si i minst tre måneder etter avsluttet behandling. Figur 2 presenterer sidebevegeligheten i ryggen, lateralfleksjon på latin, målt i cm-glidning av fingertuppen langs låret på hver side. Jeg har her brukt samme metode som ved ASAS-forbedring, nemlig å angi hvor mange prosent som oppnår 20 prosent eller 40 prosent forbedring i sin sidebevegelighet.

Disse resultatene er imponerende! 91 prosent av de som fikk behandling i varmt klima, hadde fortsatt over 20 prosent økt sidebevegelighet i ryggen tre måneder etter hjemkomst.

Også her ser man at tilsvarende andel i Norge ligger lavere, med 54 prosent av deltakerne som har over 20 prosent forbedring ved tre måneders kontrollen, dog med en helt klar forbedring som holder seg over tid. Søylene holder seg nesten konstant høye i begge gruppene.

Fysisk kapasitet

De som var med i studien husker sikkert at vi tok en seks minutters gangtest (6MWT). I den målte man hvor mange meter en klarte å gå fort, uten å løpe, på seks minutter. Allerede før behandlingen hadde deltakerne en gangdistanse innenfor normalverdi. 559 meter i behandlingsreisegruppen og 566 meter i Norges-gruppen. Likevel oppnådde man en ytterligere bedring i begge grupper. Man økte distansen med hele 84 meter og 61meter etter endt behandling i henholdsvis behandlingsreisegruppen og Norges-gruppen. Disse verdiene holdt seg ved tremånederskontrollen i begge gruppene.

En vedvarende økt kondisjon, kan det ha en sammenheng med fortsatt trening etter hjemkomst? Det er ikke usannsynlig. Vi spurte etter treningsfrekvensen også. Deltakerne i begge grupper trente i snitt 2-3 ganger i uken ved oppstart av studien (median verdi). Hyppigheten av trening var økt fram til tremånederskontrollen for begge gruppene, mens bare Norges-gruppen viste seg å ha vedlikeholdt det økte treningsnivået også ved seksmånederskontrollen.

Vi kan konkludere med at rehabilitering viser god effekt på fysisk kapasitet og at den er lik om man får behandling i varmt eller kaldt klima.

Tilsvarende funn ble også gjort hos de med leddgikt, som var med i den samme studien. Det ser ut til at det å trene kondisjon og fysisk kapasitet er effektivt, uavhengig av den klimatiske settingen.

LES OGSÅ: Aktivitets- og opplevelsestur til Kroatia

Medisiner

48 prosent av deltakerne på behandlingsreise og 10 prosent av deltakerne i Norge reduserte eller sluttet helt med rene, smertestillende medikamenter i løpet av behandlingen. 11 prosent av de behandlingsreisende måtte starte opp igjen, eller øke på disse medisinene, innen tre måneder var gått.

Konklusjonen

Et fire ukers rehabiliteringsopphold gir store og langvarige helsegevinster ved Bekhterevs sykdom. Man får mindre smerter og stivhet, bedre kondisjon og mykere rygg i minst tre måneder etterpå. Selv om det oppnås en større bedring både av symptomer og bevegelighet i ryggen etter et behandlingsopphold i middelhavsklima, så er det også en klar, vedvarende effekt av behandlingen i Norge.

Kritikken

En supermotivert gjeng?

Når man higer etter å ligge i ”forskningsfronten”, så må man tåle litt kritikk. Det er særlig to faktorer som blir kritisert i denne studien. Det første spørsmålet er om deltakerne i vår studie er representative for alle med Bekhterevs sykdom? Hvordan er det med overføringsverdien av våre resultater? For det første inviterte vi kun de som allerede hadde søkt om en behandlingsreise eller et opptreningsopphold.

I tillegg var det ganske mange blant disse som takket nei til å bli med. Rent forskningsmessig tenker man da at vi trolig har fått med oss et supermotivert, selektert utvalg av befolkningen med bekhterev. Når man så får gode resultater, skyldes det da bare behandlingen i seg selv, eller kan det også tenkes at motivasjonen blant deltakerne kan ha vært en viktig faktor?

En ”behandlingspakke”

Den andre hovedkritikken til studien er at vi kun har sett på sluttresultatet av en ”ferdig pakke” behandlingsreiser eller opptrening på Skogli eller i Tromsø. Selve behandlingstilbudet har til dels vært sammenlignbart, med fokus på aktiv trening, men det finnes en rekke ulikheter i den totale opplevelsen av å være på en behandlingsreise eller å være på opptrening i Norge.

Det ideelle for en sammenlikningsstudie (RCT-randomised clinical trial) som denne, er nemlig at kun en faktor er ulik, mens alt annet er likt for gruppene. Gullstandarden er medikamentstudier der man enten får en virksom pille eller en sukkerpille. Men det er ikke så enkelt med rehabilitering. Kan man da si noe om klimaeffekten, når det er så mange andre faktorer som også kan spille inn?

Studiens konklusjon bør derfor begrenses til at det er hele ”behandlingspakken i varmt klima” som gir økt effekt, sannsynligvis ikke bare de klimatiske forholdene. Men det at denne ”behandlingspakken” gir store helsegevinster, burde da egentlig være interessant nok i seg selv, både for personen som har bekhterev, helsepersonell, og samfunnet for øvrig.

LES OGSÅ: Bassengbehandling gir mindre smerter og tretthet

Forklaringen?

Hvorfor bedre resultater i varmt klima?

Selv om vår studie ikke kan forklare hvorfor vi finner bedre effekt i en varm enn i en kald ”klimatisk setting”, så foreligger det en del andre studier som kan danne et rasjonale for denne økte effekten.

Opphold i varmt klima fører ofte til mindre smerte og stivhet og/eller mindre engstelse for å få smerte. Pasienter som får behandling i varmt klima vil derfor lettere kunne utføre fysiske aktiviteter og fysioterapibehandling vil bli mer effektiv. Derfor er kombinasjonen av varme og intensiv aktiv fysikalsk behandling en antatt hovedårsak til bedring.

I tillegg kan en spekulere i om solen kan ha en effekt i tillegg til varmen via UV lys. Enkelte studier indikerer en betennelsesdempende effekt (immunosuppressiv) av sollys. Det er også holdepunkter for at vitamin D kan virke smertedempende via vitamin D-reseptorer (VDR) i muskulatur og således kan ha en direkte effekt på reduksjon av smerter ved klimabehandling.

Nye forskningsprosjekter?

Det er fortsatt en del spørsmål som det gjenstår å svare på. På riktig lang sikt, vil man ved årlige rehabiliteringsopphold kunne forhindre den tilstivningen i ryggen, som sykdommen ofte gir? Det er slett ikke umulig, men for å finne ut av det, må man gjøre en studie med oppfølging i årevis.

Medikamenter eller rehabilitering? Ja, takk begge deler

Ett spørsmål som man gjerne stiller seg, er: ”Nå som vi har fått de biologiske medisinene, kan det da være noen vits i å drive med rehabilitering?” Dette har italieneren Lubrano gjort en smart studie på. Han har sammenliknet effekten av et tre ukers rehabiliteringsopphold med det biologiske preparatet etanercept (Enbrel). Deltakerne i hans studie gjennomførte først en opptrening, etter seks måneder fikk de Enbrel, og etter tre uker på Enbrel fikk de i tillegg et nytt opptreningsopphold. Han måler bevegeligheten i ryggen, blant annet med Schober og tragus-vegg-avstand (tragus er bruskvingen fortil i øret). Og hva finner han? Lik bedring ved intensiv rehabilitering, uavhengig av om det er i kombinasjon med etanercept eller ei.

Ved sammenlikning av opptrening alene eller Enbrel alene, fant han større effekt av opptrening!

Det betyr at mirakelmedisinen må gi tapt i forhold til intensiv trening når det gjelder å oppnå en økning av bevegeligheten i ryggen. Det er for så vidt ikke så rart når man tenker seg om. Biologisk medisin skal dempe en aktiv betennelse, mens stivhet i ryggen kan trenge en opptøying av mer fysisk karakter. Så her er det nok ikke snakk om et ”enten- eller”, heller et ”både- og”. Alltid trening, og biologiske medisiner i perioder med ”aktivitet i sykdommen”.

LES OGSÅ: Treningsapp for bekhterevere

Tusen takk til alle deltakerne

Jeg må få benytte anledningen til å komme med en stor takk til alle som deltok i studien vår! Dere tok sjansen på å bli med, stilte opp på kontroller og holdt trofast ut med et lass av spørreskjemaer. Jeg er nå veldig takknemlig og glad for at jeg endelig kan formidle dere resultatene av denne innsatsen. Den enkeltes bidrag har vært viktig for å kunne gi en samlet dokumentasjon på effekten av behandlingsreiser og opptrening ved Bekhterevs sykdom!