Videokonsultasjon er nyttig i revmatologisk praksis
For at en videokonsultasjon skal bli vellykket krever det full oppmerksomhet fra både behandler og pasient. En studie fra Diakonhjemmet sykehus har avdekket at både behandlere og pasienter er fornøyd med denne konsultasjonsformen, men at det avhenger av flere faktorer om den blir god.
På grunn av COVID19-pandemien ble innføring av videokonsultasjon som alternativ til fysisk oppmøte ved polikliniske konsultasjoner fremskyndet for personer med revmatisk sykdom ved Diakonhjemmet sykehus. De kom i gang i mars 2020. Anne Therese Tveter og hennes kollega Nina Østerås har undersøkt hvordan erfaringen med det nye verktøyet har vært – både blant behandlere og pasienter.
Tveter og Østerås har begge doktorgrad i fysioterapi og er forskere, tilknyttet Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR). Resultatene deres er nå publisert i en artikkel i Tidsskriftet for Den Norske Lægeforening. De er basert på erfaringene med de fire første månedene med videokonsultasjoner.
Pasienter og behandlere
Dataene fra behandlerne ble samlet inn gjennom fokusgruppeintervjuer, fordelt på syv revmatologer og syv sykepleiere. Alle hadde gjennomført minst ti videokonsultasjoner. Ved sykehuset er det enkelte av oppfølgingskonsultasjonene som pasientene har med spesialist innenfor revmatologisk sykepleie istedenfor med legespesialisten.
Pasientene ble rekruttert via en digital, anonym spørreundersøkelse blant de som hadde hatt videokonsultasjon i løpet av tre uker i juni 2020. Spørreskjemaet ble besvart av 139 pasienter.
Konsultasjonene var hovedsakelig halvårlige kontroller for vurdering av sykdomsaktivitet, og bivirkninger hos pasienter som bruker immundempende medikamenter. I henhold til vanlig praksis fikk pasientene en lenke til elektronisk egenrapportering av helse- og sykdomstilstand før konsultasjonen, og disse dataene var tilgjengelige for behandlerne under konsultasjonen.
Godt alternativ
Dersom videokonsultasjon tilsa at det var behov for fysisk oppmøte på sykehuset for videre undersøkelser eller behandling, kunne pasienten få time på vaktpoliklinikken samme dag, eller senest innen to dager.
– Studien vår viser at både behandlere og pasienter er svært fornøyde med videokonsultasjoner som oppfølging ved revmatisk sykdom, og at det er et godt alternativ til fysisk oppmøte, men i overkant av en fjerdedel av pasientene syntes det var problematisk å ikke bli undersøkt. Behandlerne mener at videokonsultasjoner egner seg best til oppfølging av velbehandlede pasienter, som de med få følgesykdommer og enkle problemstillinger, og når det ikke er behov for klinisk undersøkelse eller tiltak, forteller Anne Therese Tveter til Spondylitten.
91 prosent av pasientene opplyste at de følte seg like godt ivaretatt av behandler i videokonsultasjonen som ved fysisk oppmøte. Dette var uavhengig av om de hadde hatt konsultasjon hos revmatolog eller sykepleier.
To tredjedeler av pasientene ønsket å fortsette med videokonsultasjon også ved en ubetydelig smittesituasjon i samfunnet.
LES OGSÅ: Behandlingseffekt på leddødeleggelser tar tid
Bedre helsetjenestetilbud
Tveter og Østerås har samarbeidet med flere kollegaer fra Diakonhjemmet sykehus i denne studien. Revmatolog Sella Aarrestad Provan, revmatologisykepleier Ellen Moholt, og revmatolog og overlege Kjetil Bergsmark. De skriver i sin artikkel at videokonsultasjoner i mange tilfeller er godt egnet til oppfølging av pasienter med revmatisk sykdom.
– COVID19-pandemien har endret måten personer med revmatisk sykdom følges opp, og har synliggjort behovet for digitale alternativer som gir effektiv og trygg pasientoppfølging. Videokonsultasjoner kan bidra til bedre helsetjenestetilbud og være et akseptabelt alternativ til fysisk oppmøte for de som bor i avsidesliggende strøk, står det.
– Jeg har tro på at videokonsultasjoner er supert for mange pasienter. Vi skal kanskje ikke ha videokonsultasjon hver gang, og ikke for alle typer pasienter, men kanskje annenhver for de som er egnet til denne konsultasjonsformen, sier Tveter.
Fokus er viktig under konsultasjonen
I fokusgruppeintervjuene med behandlerne kom det fram noen problemstillinger. De fleste behandlernes erfaringer var at det var en fordel dersom pasienten var fokusert og selv ønsket å gjennomføre konsultasjonen på video. Noen av sitatene fra intervjuene illustrerer dette.
«De vellykkede videkonsultasjonene er der hvor pasienten er til stede, og syns dette er et godt alternativ, fordi de kan ta det i en pause på jobben. Slipper, som en sa, å bruke halve dagen på å reise hit.»
«Det handlet om at han var så ukomplisert. Han satt i et rolig rom, han drev ikke med så mye annet, han var så til stede. Og da ble det en veldig bra konsultasjon.»
Alle behandlerne fremhevet at for pasienter som var i arbeid og/eller som hadde lang reisevei, kunne det være en stor fordel å slippe å reise til sykehuset. Samtidig kunne det også være positivt for eldre som slapp å «skrangle seg av gårde til sykehuset», spørre familiemedlemmer om å kjøre dem, eller ordne med taxi.
De fleste behandlerne var overrasket over at pasientens alder hadde liten betydning for videokonsultasjonens egnethet. De forteller at til og med 90-åringer har logget seg på og sitter og prater som 20-åringer.
Noen diagnoser mer egnet
Derimot ble enkelte diagnoser, følgesykdommer (komorbiditet), høy sykdomsaktivitet, språklige utfordringer, eller mange problemstillinger, løftet frem som negative faktorer for egnethet. Dette var spesielt knyttet til manglende mulighet for fysisk undersøkelse av pasienten, og bekymring knyttet til manglende oppdagelse av pasienter som underrapporterer symptomer. Ett av sitatene som belyser det er:
«Spondyloartritt er veldig mye mer egnet. Og særlig de yngre, det er mye mindre komorbiditet, det er litt mindre støy rundt sykdommen deres sånn sett. Mens det er mer komplisert ved revmatoid artritt og psoriasisartritt. […] og for de som har revmatoid artritt blandet med artrose i hendene, der er det umulig å si om det er stabilt eller ikke»
Lang sykdomsvarighet ble løftet frem som en positiv faktor, fordi det var enklere å gjennomføre videokonsultasjon med en pasient som var «øvet i sin sykdom» og dermed kjent med begreper, symptomer og sykdomstegn.
LES OGSÅ: Når ut med kunnskap til revmatologene der de er
Vaktpoliklinikk
– Konsultasjon med nyhenviste/nysyke pasienter ble vurdert som uegnet. Konsultasjoner med pasienter som hadde nedsatte kognitive evner, nedsatt hørsel, dårlige norskkunnskaper eller behov for tolk ble også ansett som uegnet for videokonsultasjon. Videre ble konsultasjoner med oppstart av medikasjon ansett som mindre egnet, forteller Tveter.
Muligheten for å sette opp pasienter på vaktpoliklinikken ble løftet frem som en betryggelse og var viktig i de tilfellene hvor behandler var usikker på pasientens sykdomstilstand.
– En av fem pasienter ble satt opp til time på vaktpoliklinikken, og disse rapporterte noe høyere grad av sykdomsaktivitet enn dem som ikke ble satt opp. Dette indikerer at behandlerne klarer å fange opp økt sykdomsaktivitet, muligens via pasientens egenrapportering før konsultasjonen eller under konsultasjonen, til tross for manglende mulighet for å gjennomføre en undersøkelse, sier Tveter, og legger til;
– Videokonsultasjoner er et veldig godt alternativ for mange pasienter. Det sparer mye tid og er gunstig for alle parter. Men det er viktig at vi identifiserer de pasientene som trenger fysisk oppmøte, så vi treffer riktig gruppe som skal tilbys digital konsultasjon. Nydiagnostiserte trenger for eksempel en helt annen oppfølging enn de med diagnose gjennom mange år, sier hun.
Innenfor revmatologi skal ofte ledd undersøkes, og det er vanskelig å gjøre på video – selv om det går an å be pasienten om å vise med telefonen hvilke ledd som er hovne.
– De som er nye med sin revmatiske diagnose mangler også ofte ord som kan forklare hvordan de har det, og er ikke så godt kjent med kroppen sin og om noe ikke er som det bør. Vaktpoliklinikken er derfor en viktig støtte for både behandler og pasient. Om legen er usikker tas pasienten inn til en ekstra sjekk. Det er gunstig for alle parter.
Erfarne behandlere
Flere av behandlerne understreket at videokonsultasjon burde gjennomføres av erfarne behandlere, siden man må ha god kjennskap til de ulike diagnosene og vite hva man skal spørre om i mangel på mulighet til å kunne undersøke pasienten.
«For du må egentlig kunne se forbi noe. For når du har pasienten på video så er det jo mye du ikke ser. […] det rent undersøkelsestekniske blir borte», sa en av behandlerne under intervjuet.
Når det gjelder kommunikasjonen med pasientene, og det å fange opp det som ikke ble sagt, er behandlerens erfaring essensiell.
– Vi valgte de mest erfarne behandlerne til å starte med dette. De som kunne se forbi alt mulig annet. De vet hva de skal stille spørsmål om, så de får tak i den riktige informasjonen. I framtiden vil nok denne typen konsultasjoner kreve at vi tar noen steg tilbake, og tar med i utdanningen om hvordan man snakker med pasientene digitalt, sier Tveter.
Det ble også løftet frem at det var en fordel dersom behandleren hadde møtt og undersøkt pasienten tidligere og kjente til aktuelle problemstillinger. Noen av behandlerne opplevde videokonsultasjonen som mer uformell, og at pasientene virket mer avslappet sammenlignet med når de var på sykehuset. Andre erfarte at det ble kortere konsultasjoner med strammere regi og mindre småprating på video.
Forstyrrelser
Flere av behandlerne hadde opplevd forstyrrende faktorer i pasientens bakgrunn, for eksempel at barn satt på fanget eller lekte i samme rom, at ektefeller gjorde husarbeid, eller at pasienten befant seg i en butikk. Erfaringene tilsa derfor at man innledningsvis i samtalen burde be pasienten sette seg på et skjermet sted uten forstyrrelser. Noen av behandlerne trakk også frem viktigheten av at pasienten satt i ro under konsultasjonen.
«Det var en videokonsultasjon hvor pasienten gikk rundt med dette videokameraet…da blir du litt sånn sjøsyk…», sa en av behandlerne.
– Har du noen råd til pasienter som skal ha videokonsultasjoner framover?
– En videokonsultasjon krever litt mer av pasientene med tanke på å sette ord på hvordan de har det, siden behandleren ikke kan lese kroppsspråket. Noe av det behandlerne var mest bekymret for var at de ikke skulle fange opp de pasientene som underrapporterer symptomene sine, sier forskeren.
Hun legger til at det er viktig å finne seg et rolig og skjermet sted for å gjennomføre konsultasjonen.
– Yngre er i dag vant til å snakke om private ting mens de er ute blant folk, inkludert sykdommene sine. Men når man er ute blant andre vet ikke behandleren hvem andre som er i nærheten og hvem som kan høre hva som blir sagt. Personvernet er derfor viktig å passe på. Det kan være vi må få inn informasjon om dette i skrivene som sendes ut i forbindelse med konsultasjonene, så pasientene blir mer oppmerksomme på at de må finne seg et skjermet sted uten andre tilhørere.
Pasientene må ta ansvar
Det er også viktig at pasientene tar ansvar selv, og har svart på de pasientrapporterte skjemaene og tatt de blodprøvene de skal, i god tid før timen. I studien fortalte behandlerne at det var overraskende mange ganger hvor blodprøvesvarene ikke var tilgjengelige.
– Dette er noe som jeg tror blir bedre etter hvert, når gangen i det hele blir mer rutine for pasientene. Det kan også være lurt å forberede seg litt før timen, og prioritere hva som er viktig å få fortalt, eller spurt om, sier hun.
Det kan være å ha skrevet ned spørsmål på forhånd, og tenke over hvordan du vil beskrive de utfordringene du opplever for tiden.
LES OGSÅ: Tørre øyne er en vanlig følgelidelse hos revmatikere
Må forske videre
Funnene i studien samsvarer med tidligere studier, som viser høy grad av fornøydhet og ønske om å fortsette med videokonsultasjoner.
– Selv om behandlerne i mange tilfeller uttrykte bekymring for at det undersøkelsestekniske forsvinner ved videokonsultasjon, rapporterte de aller fleste pasientene at de følte seg like godt ivaretatt på video som ved en fysisk konsultasjon på sykehuset. Det var riktignok 27 prosent som syntes det var problematisk å ikke bli undersøkt, og i fremtidige studier er det viktig å undersøke hvem disse er, sier Tveter.
Hun tror at det å samle erfaringer fra både behandlere og pasienter representerer en styrke ved studien.
– Lav svarprosent på spørreskjemaundersøkelsen kan likevel ha ført til seleksjonsskjevhet, ved at det var de mest fornøyde pasientene som besvarte undersøkelsen. I tillegg er resultatene i hovedsak begrenset til å gjelde for artrittsykdom og artrose. Vi må også ta med i fortolkningen av resultatene at denne evalueringen ble gjort under en pandemi, selv om det var relativt lite smitte i juni 2020, sier hun.
Bedre mulighet for mestring
Tveter og kollegaene mener dagens moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi gir store muligheter til å utforske andre måter å tilby helsehjelp på.
– Digitale alternativer til fysisk oppmøte er i tråd med politiske føringer om å skape pasientens «digitale helsetjeneste», med løsninger som gir pasienter en enklere hverdag. E-helse kan hjelpe mennesker til å mestre livet med sykdommer og funksjonsnedsettelser – uten at de trenger å møte opp på sykehuset og bli minnet på at de har en sykdom. I dette ligger det en forventning om at pasienten skal kunne være mer hjemme og tilbringe mindre tid på sykehus. Dette vil også kunne spare tid og kostnader for pasientene, som slipper å ta seg fri fra jobb og reise til sykehuset for å få helsehjelp, skriver de i sin artikkel om studien.
– Tror du resultatene ville blitt annerledes om dere hadde foretatt samme undersøkelse blant behandlere og pasienter i dag, over ett år etter at man startet med videokonsultasjonene?
– Helseministeren har sagt at vi skal ha 15 prosent av konsultasjonene digitalt, og dette har vi klart å tilby. Etter hvert har vi fått silt ut hvilke pasienter som skal fortsette med dette, dermed kunne nok resultatet blitt litt annerledes nå. I begynnelsen av pandemien, da alt var stengt ned, var også mange glade for å endelig få snakke med noen. Men det viser seg at dette er noe man ønsker at vi skal fortsette å tilby, også i perioder med lavt smittetrykk. Derfor vet jeg ikke om det ville hatt stor betydning for resultatene, sier hun.
Mer erfaring
Tveter forteller at studien har bidratt til mye nyttig. Fokusgruppeintervjuene med behandlerne var første gangen de fikk delt erfaringene de hadde gjort underveis.
– I den perioden var behandlerne på Diakonhjemmet sykehus delt i to grupper. Den ene jobbet hjemmefra og den andre på arbeidsstedet. På den måten hadde sykehuset en backup, dersom noen av de som var på sykehuset skulle bli smittet, og måtte i isolasjon eller karantene. Dette var derfor første gangen de satt seg ned i fellesskap og snakket om videokonsultasjonene. Da kunne de lære av hverandre og gi hverandre råd og tips, forteller hun.
Etter hvert har også behandlerne fått gode rutiner og mer erfaring om hvordan man gjennomfører en god videokonsultasjon.
– På sykehuset har vi nå også fått lagt til rette med egne rom for videokonsultasjoner, slik at det er optimalt satt opp. Vi lærer og blir bedre underveis, sier hun.
– Skal dere følge opp med ny studie og sammenligne resultatene?
– Det har vi ikke hatt planer om, men nå ga du meg en god idé! Vi har to andre prosjekter på gang, om avstandsoppfølging og hjemmerapportering, men det hadde også vært gunstig å se på hvordan behandlere og pasienter tenker om videokonsultasjonene nå, etter at alle har fått mer erfaring med dette.
Trenger et felles system
– Hvordan kan videokonsultasjonene gjøres enda bedre fra behandlernes side?
– Vi har luket ut mange av barnesykdommene, og har fått mer erfaring når det gjelder hvordan kameraet bør vinkles etc, men optimalisering av det tekniske vil kunne gjøre dette enda bedre. De behandlerne som jobbet hjemmefra i vår studie satt med flere små skjermer, og måtte bruke flere ulike systemer underveis. Resepter kunne ikke skrives ut fra hjemmekontoret, så de måtte ringe inn til vakthavende lege for å få hjelp til det i etterkant av konsultasjonen. Et felles system for alt som behandleren trenger, som også er integrert med journalsystemet, ville vært veldig bra, avslutter hun.
Denne artikkelen sto første gang på trykk i Spondylitten 3-21. Det er kun noen av artiklene fra medlemsbladet til Spafo Norge som legges ut åpent på nett.
