Høy terskel for innvilgelse av sykepenger ved enkeltstående behandlingsdager
NAVs Fagavdeling opplyser at alle saker om enkeltstående behandlingsdager behandles og vurderes individuelt. Avdelingsdirektør Heidi Kvaal Djupvik bekrefter imidlertid at rettspraksis de siste årene har gjort at særlig behandling hos fysioterapeut har en høy terskel for innvilgelse av sykepenger ved denne ordningen.
Ber du legen om å sykemelde deg for enkeltstående behandlingsdager, løper ikke sykepengeperioden slik den gjør ved gradert sykemelding. Rundskrivet fra NAV knyttet til praktisering av ordningen ble omarbeidet i oktober 2020, noe som har ført til en kraftig innstramming når det gjelder innvilgning av sykepenger for disse dagene. Endringen er definert under kapittelet § 8-4 Arbeidsuførhet og undertittelen Enkeltstående behandlingsdager.
Risiko for avslag
Spondylitten har flere ganger de siste årene vært i kontakt med NAV om regelverket rundt enkeltstående behandlingsdager. Det er ikke endret, men hvordan det tolkes og praktiseres har blitt strammet inn. Vi synes derfor at det er viktig å informere om den nye praksisen, og risikoen man tar om man benytter ordningen.
Man søker nemlig ikke om sykepenger for disse behandlingsdagene før alle dagene på sykemeldingen er benyttet. Om man får avslag på sykepengesøknaden kan man risikere at man ender opp med 20 dager uten noen som helst inntekt, om klage og eventuell anke til Trygderetten ikke fører fram.
Ikke sammenlignbart
Og hva sier NAV sin Fagavdeling nå, etter den endrede rettspraksisen? Vi sendte nok en gang en henvendelse til etaten, med spørsmål knyttet til det som er beskrevet i rundskrivet saksbehandlerne skal forholde seg til. Heidi Kvaal Djupvik, avdelingsdirektør i NAV Arbeid og ytelser Tønsberg, svarer på spørsmålene skriftlig.
– Hvor mange får innvilget sykemelding med enkeltstående behandlingsdager hvert år nå, kontra for fem år siden?
– NAV har ikke sammenlignbare data så langt tilbake i tid, svarer hun.
Les mer om regelverket for sykepenger og enkeltstående behandlingsdager her
Kan ikke svare
I e-posten forklarte vi også at Spafo Norge får meldinger fra medlemmer, om at de etter avslag på sykepenger for behandlingsdager har måttet gå over på gradert sykemelding, brukt opp sykemeldingsperioden, og så søkt seg videre som delvis uføre istedenfor. Eller de har gått av med tidlig pensjon, der de har hatt mulighet til det. Vi spurte om hvor mye NAV sparer på å fjerne muligheten til å benytte enkeltstående behandlingsdager for de med muskel- og skjelettsykdommer. Djupvik skriver at NAV ikke kan svare på dette spørsmålet.
– Må ha begrunnelse
– Dere skriver i rundskrivet, som ble omarbeidet i 2020, at behandler må dokumentere at behandlingens virkning blir dårligere ved at pasienten arbeider den dagen behandlingen foregår. Hva slags dokumentasjon krever dere? Skal det for eksempel vises til studier? Dette handler jo om enkeltindivider som behandler vurderer i hvert enkelt tilfelle.
– Vi krever ingen dokumentasjon som beviser effekten, men vi må ha en begrunnelse fra legen som behandler pasienten som forklarer hvorfor pasienten har behov for fri fra arbeidet både før og etter behandlingen, hva behandlingen består i, og hva slags helsepersonell som utfører behandlingen, svarer hun.
Individuelle forskjeller
I vår henvendelse til NAVs Fagavdeling viste vi til at både NAV og Trygderetten blant annet skriver at andre med samme diagnose fint klarer å trene samme dag som de arbeider, og at det burde holde å legge behandlingen på slutten av dagen og hvile etterpå. Men alle er ikke like. Selv om man har samme diagnose, har man ikke samme sykdomsforløp og samme behandlingsbehov. Noen har også tilleggsdiagnoser som er med på å påvirke den individuelle situasjonen.
Vi forklarte at behandlingsbehovet også forandrer seg gjennom et langt pasientforløp med slike livslange sykdommer. Alle med muskel- og skjelettsykdommer benytter derfor ikke ordningen med enkeltstående behandlingsdager.
– Hvorfor tas det ikke lenger hensyn til at det kan være individuelle forskjeller innenfor den samme diagnosegruppen?
– Alle saker behandles og vurderes individuelt. NAV behandler ikke alle innenfor samme diagnosegruppe likt, siden sakene kan være ulike. Det gjøres også en ny vurdering for hver sykemelding NAV mottar, skriver avdelingsdirektøren.
LES OGSÅ: Sykemelding og behandlingsreiser til utlandet
Ikke egentrening
– Kan enkeltstående behandlingsdager benyttes til egentrening i fysioterapeutens treningssal?
– Nei, for at det skal foreligge rett ved trening hos fysioterapeut må fysioterapeuten være til stede under hele treningen. Vi viser blant annet til kjennelser fra Trygderetten i sakene TRR-2015-3183 og TRR-2015-4097, skriver hun.
I den første trygderettsaken hadde fysioterapeuten dokumentert at pasienten hadde hatt noen behandlinger, men hovedsakelig hadde hatt trening etter opplegg fra treningssenter og fysioterapeuten. I rettens kjennelse står det at det er enighet med NAV om at egentrening ikke er «behandling» som gir rett til sykepenger etter folketrygdloven.
I den andre saken var en kvinne blitt sykemeldt med enkeltstående behandlingsdager for dager hvor hun hadde trening med personlig trener. Retten uttalte at det ikke var avgjørende for spørsmålet om treningen ble gjort med eller uten personlig trener, og at egentrening ikke var omfattet av det som menes med behandling i folketrygdlovens forstand.
Hva er langvarig?
Mange har fått avslag på sykepengesøknaden med begrunnelsen at denne typen ytelse ikke er ment å være langvarig.
– Hvordan definerer dere «langvarig ytelse»? Er det snakk om å ikke kunne ha ordningen ukentlig gjennom flere år etter hverandre, eller at man ikke kan få dette innvilget flere perioder på et visst antall år?
– Det er ikke noen fast grense for antall behandlinger eller hvor lang tid behandlingsdagene kan strekke seg over. Dersom behandlingsdagene strekker seg over lang tid, må NAV vurdere om det er sannsynlig at brukeren vil komme tilbake i fullt arbeid i nåværende arbeidsforhold, forklarer avdelingsdirektøren.
Høy terskel
På NAV sine nettsider er det beskrevet hvem som kan ha behov for fri fra arbeid i forbindelse med behandling. Det er ganske interessant at etaten mener at de som har psykisk sykdom har behov for fri før behandling hos psykolog, fordi arbeid da vil kunne være vanskelig på grunn av forberedelser i forkant. Men det tas ikke hensyn til at de med muskel- og skjelettplager vil kunne trenge krefter til å klare å gjennomføre behandling, noe som vil kunne være vanskelig etter en lang dag på arbeid. Det er kun nevnt at de kan ha behov for hvile etterpå. Dette ønsket vi en nærmere forklaring på.
– Både trening og annen fysikalsk behandling er ikke et velvære- eller overskuddsprosjekt for de med muskel- og skjelettplager. Det krever mye av den som mottar behandlingen. Hva slags dokumentasjon bygges denne praksisen på? Hvorfor har de med mentale sykdommer mer behov for fri enn de med fysiske plager fra muskel- og skjelett?
– Eksemplene som framkommer på NAVs nettsider er ikke uttømmende. Hver sak blir behandlet individuelt ut fra begrunnelsen som legen gir. Det gjelder uavhengig av diagnose. Vi betviler ikke at fysikalsk behandling i mange tilfeller er krevende, men det fremgår klart av rettspraksis at særlig behandling hos fysioterapeut har en høy terskel for innvilgelse, svarer hun.
Denne artikkelen er hentet fra Spafo Norges medlemsblad Spondylitten 2-23. Det er kun en liten andel av artiklene våre som legges ut på nett. Dersom du vil lese alle artikler kan du melde deg inn i Spafo Norge via denne lenken. Da får du tilgang på alle digitale utgivelser av Spondylitten i vårt arkiv på MinSide, i tillegg til flere gode medlemsfordeler.
